阴道后壁膨出疾病详解.docxVIP

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疾病名：阴道后壁膨出英文名：dougiascele缩写：

别名：直肠膨出；直肠脱出；douglascele；rectocele疾病代码：

ICD：N81.8

概述：阴道后壁膨出又称直肠膨出，定义为阴道壁后部的疝，疝内伴有直肠前壁。直肠疝发生的基础是直肠阴道膈缺损。直肠膨出支撑组织的缺损是很常见的，可以无症状或伴有大便的改变。当上述缺损进行性增大症状表现明显时则需要治疗。

流行病学：阴道后壁膨出在人群中的发生率为20%～80%，常见于经产妇。病因：

1.分娩损伤为主要原因盆底支持组织撕裂损伤于产后不能预期恢复正常，致使直肠向阴道后壁中段逐渐脱出，形成一盲袋，并与肛门呈一定角度，即为直肠膨出，

2.便秘终身的慢性便秘可为直肠膨出的另一重要致病因素。排便用腹压可以引起或至少加重直肠膨出。尤在有分娩的经产妇已有轻度直肠膨出者。

3.绝经随着绝经衰老，盆腔肌肉筋膜支持组织发生慢性退行性变化后，可使直肠膨出更为明显。

4.其他产伤或深藏于直肠膨出袋内硬便块引起的直肠膨出可以“加重”处理不当的肠道综合征。

发病机制：直肠阴道膈很薄，结缔组织表面的一层膜叫Denonvillier筋膜，其与阴道壁后部融为一体。阴道直肠筋膜从宫颈后部和子宫主韧带-骶韧带向下到它附着的会阴体上部区域，最后到达肛提肌表面的筋膜。如在分娩过程中，尾部附着组织分离，使会阴体变成可移动的，导致直肠膨出和会阴下降。分娩过程中的产伤导致直肠阴道筋膜的断裂致使直肠膨出。直肠膨出见图1，2；子宫直肠窝疝见图3；阴道后壁膨出伴肠疝见图4。

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临床表现：

1.症状几乎所有经产妇均有轻度直肠膨出，但无症状。症状直接与生殖道脱出程度有关，膨出加重，出现阴道包块压迫下坠感、直肠充实感和大便排空不全等典型症状；包括盆腔压力和疼痛，腰骶部疼痛以及性交困难等。膨出严重的患者最直接的主诉为阴道有组织膨出和排便功能紊乱，如果不增加腹压，不能将大便完全排出。有排便困难时随需用手向上向后推压膨出的阴道后壁方能排便，严重者需用手指经肛门挖出粪块。为防粪块潴留直肠袋内，患者有长期使用缓泻剂或屡次灌肠病史。

肛提肌缺损会导致会阴下降综合征(perinealdescentsyndrome)，它是构成盆底支持功能减弱的主要原因。会阴下降有大便困难，直肠分泌和出血，会阴深部疼痛甚至并发直肠脱垂。病人有“坐球”感。此缺陷最终导致局部神经病变和大便失禁。

2.体征阴道后壁呈柔软包块向外阴口突出或伸展至阴道外口。用食指伸入肛门内，指腹面前，并屈曲向下前方向用力，此时显示一柔软壁薄的阴道直肠隔向阴道方向膨出见图5，即证实直肠前方呈袋状凸入阴道。此隔缺损可仅累及后

阴道壁的下1/3段。

阴道后壁膨出的分度：

(1)轻度：阴道后壁膨出已达处女膜缘，尚未出阴道口。

(2)中度：部分阴道后壁已膨出于阴道口外。

(3)重度：阴道后壁已全部膨出于阴道口外。

并发症：直肠膨出往往合并不同程度的会阴裂伤，此会阴裂伤过去未发现或未予

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修补而引起或加重直肠膨出。

实验室检查：阴道分泌物检查、肿瘤标志物检查。其他辅助检查：阴道镜、直肠镜检查。

诊断：诊断根据以上临床表现症状和体征不难诊断。怀疑直肠膨出，进行体格检查时，要观察阴道后部脱出物情况，特别Valsalva检查时，阴道后壁呈球形膨出。如为整个阴道后壁膨出，即表现“高位直肠膨出”，要想到可能为部分甚至全部为肠膨出。此时，嘱患者取半蹲位，屏气用腹压。行直肠阴道检查可证实有腹腔内容物滑入肠疝疝囊，同时还应注意触之有肠管捻发感。肛门检查时，指尖向前，可进入直肠膨出的腔内。

鉴别诊断：

1.需要与有无小肠疝相鉴别直肠膨出来自于阴道后壁，阴道后小肠疝来自后穹隆，疝囊内往往有小肠肠曲。

2.与阴道直肠隔肿瘤鉴别阴道直肠隔肿瘤为实性肿块。

治疗：

1.轻者不需治疗，纠正不良饮食和排便习惯，改善便秘症状。增加液体摄入量，使用缓泻剂、直肠栓剂。如系单纯后壁膨出无会阴缺损，可使用球型子宫托缓解症状。

2.手术修补方法围手术期应暂时控制饮食与排便时间，日后尤应避免便秘、避免屏气、咳嗽和劳累。对有便秘者使用缓泻剂和润滑性栓剂，以确保术后远期效果。

需手术者指征：

(1)直肠膨出导致大便排空困难者。

(2)患者需用手将膨出物还纳至阴道以内加速排便者。

(3)直肠膨出导致不适甚至局部组织损伤者。

(4)合并陈旧性会阴三度裂伤等。

阴道后壁修补术和会阴整形术修补松弛的会阴和直肠虽然常在一起进行，但却是两种不同的手术方法。在修补手术前，医生首先要估计直肠膨出的严重程度和会阴的缺损，以及要求术后阴道口和阴道的大小。最合适的阴道大小为放两把Alli