门诊免责协议书范文.pdf

门诊免责协议书范文

门诊免责协议书

甲方（医院名称）：

地址：

电话：

法定代表人：

乙方（患者或其法定代理人）：

地址：

联系电话：

身份证号码：

鉴于甲方为乙方提供门诊医疗服务，双方根据自愿平等原

则，经协商一致，达成如下协议：

一、甲方的身份

甲方为甲方所在地合法注册的医疗机构。

二、乙方的身份

乙方为自愿前来甲方门诊就诊的患者或乙方的法定代理

人。

三、甲方的权利义务

1.甲方应为乙方提供医疗服务，按照诊疗规范和工作流程

要求对乙方实施治疗等操作。

2.甲方应尽力提供诊疗服务并遵守相关法律法规。

3.甲方应注意对乙方的病情及时告知乙方病情及治疗等情

况。

4.甲方应在该协议签订之前告知乙方相关医疗费用及所需

缴纳的费用明细。

5.甲方有权拒绝乙方提出的不符合治疗规范及规程的要

求。

6.遵守中华人民共和国的有关法律法规，认真履行职责，

维护医疗安全，保护患者人身和合法权益。

四、乙方的权利义务

1.乙方应配合甲方医护人员对其进行诊疗服务，按甲方流

程要求进行治疗操作。

2.乙方应如实告知甲方医护人员自己的病情、病史、过敏

情况等。

3.乙方应遵守甲方的各项条款、规章制度和有关法律法

规。

4.乙方应当协助甲方医护人员进行医疗记录并签字确认。

5.保证所提供的个人信息全部属实，如实而准确。

6.如需放弃治疗或拒绝执行甲方医生的医疗意见或治疗方

案，应当自行承担后果。

7.乙方自愿使用甲方门诊服务，需要自行承担门诊服务所

产生的费用。

五、免责声明

1.因乙方自身病情、过敏、身体状况等所引起的后果和责

任乙方自负。

2.对于诊疗过程中乙方带来的贵重物品和现金，由乙方自

己妥善保管，如误事由乙方自负。

3.由于治疗技术医疗设备的限制，甲方无法对乙方的病情

进行完全诊断，乙方应当自行承担其所引起的一切后果和责

任。

六、协议效力

本协议经甲乙双方签字盖章生效。本协议法律效力和可执

行性按照中华人民共和国相关的法律法规执行。

七、违约责任

1.一方未能按照本协议约定履行其义务的，应承担违约责

任。

2.一方违反本协议的规定以及患方肆意擅自变更治疗方案，

甲方有权中止或终止本协议。

3.双方应根据本协议约定的责任进行相应赔偿。

甲方（盖章）：乙方（盖章）：

签字：______签字：______

日期：______日期：______