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剖宫产围手术期预防用抗菌药物

背景

剖宫产（cesareansection）是产科最常见的手术，全球的剖宫

产率持续增长。通常情况这只是一个简单手术，不算复杂，但剖宫产

术仍然是产后感染最常见的危险因素。全球范围内剖宫产术后感染发

生率2.5%～20.5%。与阴道分娩相比，剖宫产的感染风险要增加5-

20倍。

2016年美国注册出生人数是395万，美国的剖宫产率正在持续

下降，2016年的剖宫产率为31.6%。然而剖宫产后，有2%-7%的产

妇出现手术伤口感染，2%-16%的产妇进展为子宫内膜炎，由此增加

了产妇的痛苦，延长了住院时间，加重了医疗保健系统的负担。

Q1：剖宫产围手术期是否需要预防性使用抗菌药物？

2014年发表的Cochrane系统评价《Antibioticprophylaxis

versusnoprophylaxisforpreventinginfectionaftercesarean

section(Review)》共收集到95个研究，纳入1万5千多个孕产妇。

研究其研究结论是：推荐所有剖宫产术均应予使用抗菌药物预防

感染。与对照组或不治疗组相比，预防性使用抗菌药物可减少60%-

70%的伤口感染、子宫内膜炎与严重的感染并发症。

Q2：选用何种预防性抗菌药物？

注：II类切口是指清洁-污染手术，手术部位存在大量人体寄殖菌

群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗

菌药物。

[1]所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使

用。

[2]Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物

过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

[3]有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头

孢菌素主要为头孢呋辛。

[5]表中「±」是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合

应用。

我院产科常用头孢西丁，那么是否合理呢？查阅《2015年抗菌药

物临床应用指导原则》：『头霉素类品种包括头孢西丁、头孢美唑、

头孢米诺等。其抗菌谱和抗菌作用与第二代头孢菌素相仿，但对脆弱

拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较头孢菌素类强。。。也可用于胃肠道手术、

经阴道子宫切除、经腹腔子宫切除或剖宫产等手术前的预防用药。』

外院L主任问我：头孢硫脒（一代头孢）作为预防用药是否合理？

查阅《2015年抗菌药物临床应用指导原则》：『有循证医学证据的第

一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。』

Q3：预防性抗菌药物的使用时机？

图1：抗菌药物组织浓度与时间

切开时细菌进入组织及血液的浓度最大，此时抗菌药物的组织浓

度应达到最大化。

传统上剖宫产预防性抗菌药物使用是在断脐后，是因为担心提前

使用药物会通过胎盘进入胎儿，可能会掩盖新生儿的脓毒症表现，无

法及时早期发现。但是，此策略也有不利之处，皮肤切开时母亲的抗

菌素组织浓度不足，不足以杀灭手术过程中沾染的细菌。最近的研究

发现，皮肤切开前使用抗生素可以减少子宫内膜炎与手术部位感染

（SSI）的风险，而且不并增加新生儿不良事件（如新生儿脂脓毒症、

入住ICU等）

《2015年抗菌药物临床应用指导意见》节选

需要注意的是，我国《2015年抗菌药物临床应用指导意见》中并

未明确是断脐后使用还是皮肤切开前使用。

美国《CDC预防SSI指南2017版》的意见是：所有的剖宫产手

术应在皮肤切开前预防性使用胃肠外抗菌药物（IA–强推荐，高质量

证据）

这是2018发表的《更新版CDC与医疗保健感染控制咨询委员会

预防SSI指南（2017）》。

抗菌药物预防性使用是预防SSI的重要策略，如符合指征，在手

术切开前使用单剂抗菌药物，在切开时血清浓度及组织浓度应达到杀

菌浓度