工程施工安全监督申请表 登记号.pdf

工程施工安全监督申请表登记号

项目名称规划许可证

建设单位建设规模平方米

计划开工

建安总投资万元年月日

时间

计划竣工

工程地址年月日

时间

本工程项目共

设计单位资质等级

勘察单位资质等级

施工单位资质等级

监理单位资质等级

（安全监督机构名称）：

按照工程建设有关法律法规和规范性文件的要求，现申请办理施工安全监督手续，

并对提交的所有资料真实性负责,请予以查验。

附件:

1。工程基本情况表

2.建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人工程安全文明施工承诺书

3。工程建设勘察、设计、施工、监理单位的资质证书、施工单位安全生产许可证

（复印件）

4.工程中标通知书(复印件）

5.施工图审查报告和地勘报告

6。危险性较大分部分项工程清单

7.施工合同中约定的安全防护、文明施工措施费用支付计划

8。安全施工组织设计、监理规划和监理细则

9.拟进入施工现场施工的建筑起重机械类型和数量清单

建设单位项目负责人：建设单位（公章):

联系电话：

年月日

资料收齐，同意办理施工安全监督手续。（在施工许可证颁发后召开施工安全监督

告知会议）

项目监督组长:联系电话:

监督工作投诉电话：

机构负责人（签字）：（安全监督机构公章）

年月日

注:本申请表一式四份，建设、施工、监理、安全监督机构各一份。

工程基本情况表

项目名称规划许可证号

建设单位施工许可证号

2

施工单位建设规模（m)

总投资(万元）计划开工时间

工程地址计划竣工时间

项目概况

单位工程

结构形式

层数

名称资质等级

设计

单位项目

资格证书号联系电话

负责人

名