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见证取样实验委托单
工程名称使用部位
委托实验单位委托日期
样品名称样品数量
产地
代表数量
（生产厂家）
合格证号样品规格
实
验
内
容
及
要
求
备注
取样人见证人
见证取样送检送样人授权书
（质量监督机构）
将研究决定授权、同志任工
程见证取样和送检见证人。负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样和
送检，施工单位试验单位予以认可。
见证取样人印章（签字）见证取样人印章（签字）
授权人（工程项目经理）施工单位（章）
年月日年月日
见证单位及见证人员授权书
（质量监督机构）
现委托为我单位承建的
工程见证单位，负责该工程见证取样工作。
建设单位（章）
年月日
经研究决定授权任工
程见证取样和送检见证人，负责对涉及结构安全的试块、试样和材料见证取样
和送检，施工单位、试验单位予以认可。
授权人（总监理工程师）：监理（建设单位）：（章）
年月日年月日
见证取样和送检印章（签字）见证取样和送检印章（签字）
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