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2024年防范压疮管理制度

一、评估对象

对于皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口(受压部位)、大小便失禁，

心功能不全、休克、昏迷、营养不良紊乱、高龄(____岁以上)，消

瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力底下、自我认知障碍的

病人；上述患者进入手术室或转科时需再次评估。

二、评估方法

使用《waterlow危险评估表》进行评分。

三、压疮分期及临床表现

1、怀疑深层____损伤：

(1)皮下软____受压力及(或)剪切力损伤，局部变成紫色或褐红

色；表皮原整或呈现充血的水疱，该部分____在之前可能有疼痛、坚

实、柔软、潮湿或与毗邻____相比，会有较暖或较冷的情况出现。

(2)进一步描述；在深肤色的病人，也许难以发觉深层____的损

伤，损伤的演变也许由一个在暗黑色创伤上的薄水疱开始，创伤也许

进一步演变由薄焦痂覆盖，即使给予适当的治疗，伤患处也许会有急

速转变至暴露皮下____。

2、一期压疮

(1)完整的皮肤下出现局限不可变白的赤红范围，通常在骨隆突

出，深色的皮肤可能看不见变白的情况，但其肤色或与周围的皮肤不

同。

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(2)进一步描述；该部分____在之间可能有疼痛、坚实、柔软、潮

湿或与比邻____比较，有较暖或冷的情况，第一阶段的损伤在深肤色

的病人，也有难以发觉。此情况可预见于高风险的人士。

3、二期压疮：

(1)表皮及部分真皮部分____缺失；表现为无腐肉的、红色或粉红

色基底的开放性浅层溃疡。也可表现为表皮完整或破开已爆裂的满含

血清的水疱。

(2)进一步描述，表现为有光泽的或干固浅层溃疡，无腐肉或瘀

伤。这阶段的状况不应该用于描述皮肤撕裂、粘贴胶引致的烙印、会

阴皮炎、渗渍或表皮脱落，瘀伤表明怀疑深层____的损伤。

4、三期压疮：

(1)全层缺失，伤口可见到皮下脂肪____，但未达骨骼，肌腱或肌

肉。也许存在腐肉，但不遮蔽____破损的深度，潜坑和管道赤可存

在。

(2)进一步描述，第三期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同。

鼻梁、耳朵和足踝没有皮下____，溃疡可以是浅层的。相反，大量脂

肪聚积的区域可能出现极深陷的溃疡。不能看见或直接地触及骨骼或

肌腱。

5、四期压疮：

(1)全皮层缺失，并包括暴露的骨头，肌腱和肌肉，腐肉或焦痂可

能在溃疡的某些部位出现，常有潜坑和管道的存在。

(2)进一步描述；第四期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构(例如：

筋膜、肌腱或者结缔____)，更可能导致骨髓炎，能看见或直接地触及

骨骼或肌腱。

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6、无法界定阶段

(1)全层缺失，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的

腐肉掩盖或有棕褐色、褐色、黑色的焦痂在溃疡底部。

(2)进一步描述。要直至去除足够的腐肉或焦痂；溃疡基底的真正

深度暴露之后，才能界定压疮的阶段。在脚跟上稳定的焦痂(干燥、粘

附着、完整而没有红斑或起伏)，可用作“身体自然的覆盖物”不应除

去。

四、预防压疮措施

(一)属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为病

人做皮肤压疮危险评估，并做好记录，特殊情况下必要在____小时内

完成。

1、首次评估分值≥____分的高危病人，在床头需挂上“防压疮”

标识，告知病人或家属，护理记录写明分值、危险程度及护理措施。

最少每周评估一次，病情发生变化，应根据病人情况随时评估。

2、皮肤检查发现压疮应及时、准确作好详细护理记录和交接班，

护士填写压疮情况报告表并及时上报。

(二)手术的患者需进行术前风险评估，主管医生把术中皮肤可能

出现压疮的情况和处理措施告知病人及家属，术前签署知情同意书。

(三)属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评

估，如评估分值有改变时，应与病人家属、病房护士充分沟通，采取

相应的防压疮措施，并做好记录。

(四)护士长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措

施落实到位。

(五)加强质控