坠床护理不良事件案例分析.pdfVIP

坠床护理不良事件案例分析

案例1

1.患者一般情况：患者，男性，65岁。诊断：蛛网膜下腔出血，

患者主因头痛呕吐8小时、发热7小时，由急诊平车推入神经外科。

护理查体：患者意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢

肌力正常，精神差，活动能力较差，体温38.0℃，脉搏86次/分，

呼吸18次/分，血压130/80mmHg。主诉头痛，既往有动脉瘤病史。

医嘱：一级护理，普食，卧床，陪护一人。自理能力评估分值70分，

坠床评分为4分，给予患者及家属进行健康教育指导，告知患者卧床，

如有需求告知陪护或使用呼叫系统告知护士给予帮助，拉起双侧床档，

床尾悬挂坠床警示标识，以预防患者起床、翻身时不慎坠床。

2.事件发生经过：患者入院第2天夜间23：50护士交接班巡视

病房时，患者处于安静睡眠状态，双侧床档呈立起状态，陪护于陪护

椅休息。00：05患者想小便，见陪护(其子)睡眠中不忍唤醒，担心

打开床头灯会打扰同病室患者休息，由床头和床档之间的空隙处自行

附身寻找床下便器，起身时突因上肢发软，发生坠床。坠床发生后护

士立即赶至床旁，发现患者坐于地上，立即报告医生。值班医生给予

患者查体，患者意识清楚，四肢关节活动正常，前额轻微肿胀，测量

生命体征：体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压

135/80mmHg。患者未诉头晕及疼痛，将患者抬至床上，遵医嘱给予患

者行头颅CT检查，检查结果示：未见外伤后改变，安全返回病房，

嘱患者卧床休息，继续观察患者生命体征的变化，安抚患者入睡。

3.本案例原因分析

(1)患者因高龄、疾病原因导致身体虚弱、活动无耐力、活动能

力差。

(2)患者对疾病认识不足，对自身能力认知过高，对发生坠床风

险认识较差。

(3)床档设置欠合理，床档长度不够。

(4)护理人员虽有风险意识，但经验不足，与患者缺乏有效沟通。

案例2

1.患者一般情况：患者，女性，66岁。诊断：多发性脑梗死，

患者主因左侧肢体力弱7小时收住院治疗。既往有高血压、糖尿病，

否认药物过敏史，无家族史。医嘱：一级护理，低盐低脂饮食。

2.事件发生经过：患者第2天预约心内科心脏起搏器检查，患者

由两名家属陪同，家属拒绝科室护检同去，自行推平车前往心内科检

查，在出电梯时，由于平车出现故障，车轮焊接口断裂，导致患者由

平车坠下。家属立即通知主管医生、护士长，到达现场后立即为患者

检查伤情，患者主诉心慌，请心内科医师对患者进行会诊并监测心脏

起搏器情况，请骨科会诊，行X线检查未见异常，更换平车将患者推

回病房，嘱患者卧床休息，局部疼痛处给予速消灵喷洒，密切观察患

者，耐心倾听患者主诉，填写不良事件报告单，记录护理记录单并认

真交接班。

3.本案例原因分析

(1)对患者使用的交通用具，如平车、轮椅是否存在质量问题或

是否损坏要定期进行检查及维修。

(2)责任护士及患者家属对可能发生的安全风险评估不够。

(3)护士对患者家属使用平车的方法指导不够，导致其使用平车

的方法不当，也是平车坠床的原因之一。

应急处理流程

患者坠床→护士立即到现场检查患者伤情→通知医生评估患者

→检查患者坠床时的着力点→以正确的方式将患者搬至床上→严密

观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化→必要时行X线或CT检查→

嘱卧床休息→加强巡视、严密观察病情变化→认真交接班→填写《护

理不良事件报告单》→报告总护士长→分析不安全因素→质量持续改

进。

原因分析

1.患者自身因素：有研究表明随着年龄的增长，跌倒和坠床的发

生率也增加。这可能与老年患者各器官因年龄增长而退化，体质虚弱

如认知能力减退及感觉反应能力不佳、感觉平衡及应急能力低下，活

动能力差有关。发生意外伤害的住院患者中诊断为循环系统疾病的占

比最高(46.43%)，其中以脑血管疾病居多。神经外科住院患者由于病

情危急，存在精神状况不良、视力视野受损、肢体活动能力障碍，以

及受药物使用情况、既往病史、看护人员的技能水平等因素，住院期

间易发生坠床等意外事件。患者和家属安全意识不强，依从性差，患

者对自己能力评估超高，认为自己有能力完成一些工作，不愿麻烦家

人及护理人员导致坠床。

2.护理人员因素：

(1)护理人员对坠床风险识别和评估能力不足。部分护理人员对