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医疗质量管理与持续改进考核标准

血透室

一、质量管理相关目标及相关评价指标

（一）质量管理相关目标

1.专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。

2.有质量管理制度落实措施保障安全。

3.严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液透析机与水处理设备符合要求。

5.透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

（二）相关评价指标

（三）血透室质量考核标准

质量考核内容及标准评分方法

质量管理相关目标

1.布局是否合理；布局不合理每处扣2分；

2.设施设备是否适用设施设备不适用，每件扣5分；

3.是否建立质量管理制度未建立制度扣5分；

4.制度是否落实。制度未落实扣10分；

5.是否制定医院感染管理制度与程序；程序执行是否到位；未建立制度和预案扣5分；程序执行不到」位扣10分；

6.是否有有完整的监测记录与应急管理预案；无完整的监测记录，每次扣10分；

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7.监测结果不符合要求、有无整改意见。监测结果不符合要求每次扣10分，无整改意见扣10分；

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8.血液透析机与水处理设备是否符合要求。设备不符合要求每处扣5分；

9.透析液的配制是否符合要求；透析液配制不符合要求，每次扣5分；

10.透析用水化学污染物、透析液2喃及内毒素检测是否达标。透析用水化学污染物、透析液2喃及内毒素检测未达标，每项次

扣10分；

医疗服务安全和指令性任务

1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意少开展一次扣10分；

识。

2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣20分；

3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分；

性活动。

科室质量管理小组职责

1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的

技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质

量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接

控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任

r

及科室质量管理小组的职责及经常性工作。

2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。

章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%

执行情况，发现问题，及时纠正。

3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量