病历书写自查报告与病历自查整改措施合集.pdfVIP

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病历书写自查报告与病历自查整改措施合

集

病历书写自查报告

我院在20**年1月份出院病人1108人，病历归档1108

份，共抽查了43份病历进行质量检查。检查结果显示存在以

下共性问题：

1.书写基本要求不达标，包括A6字据潦草、A8不规范书

写等问题。

2.入院记录方面，现病史描述缺陷或七项内容有漏项、主

诉描述有缺陷、既往史缺食物过敏史或药物过敏史及相关病史、

体格检查记录有缺陷等问题。

3.病程记录方面，存在首次病程记录缺鉴别诊断、病情告

知缺家属签字、死亡病例缺尸检建议及家属签字、异常辅助检

查结果缺分析、判断及处理意见、主要治疗、变更药物缺分析、

缺术者术前查看患者记录等问题。

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4.辅