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《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用（2024版）》

随着全球肥胖发病率的快速增长，新型减重药物正在不断问世，特别是新一代肠促胰素类，以其明显的减重疗效、代谢的全面获益及良好的安全特性，为肥胖症患者的体重管理带来新的希望。

鉴于此，本文将深入解析《肥胖患者的长期体重管理及药物临床应用（2024版）》（作者：中华医学会内分泌学分会；通信作者：赵家军，山东第一医科大学附属省立医院；纪立农，北京大学人民医院；曲伸，同济大学附属第十人民医院）的核心内容，以方便大家在临床实践中参考应用。

肥胖症定义

肥胖症是一种由遗传和环境因素共同导致的脂肪组织过度积累或分布、功能异常的慢性、进行性、复发性疾病。

图1：中国人群肥胖症的常用诊断标准

长期管理总体原则和诊疗路径

1、长期肥胖管理的原则

长期体重管理的目的是降低相关并发症风险或控制已有并发症的进展，提高整体生活质量和健康状况。因此，长期体重管理的总目标是实现个体化最佳体重并长期维持（此处及之后的体重管理均指不仅限于BMI在内的多维度体重指标管理），以谋求远期结局（如心血管结局、全因死亡）的改善。

2、患者诊疗路径

图2：肥胖患者的诊疗路径

3、减重策略实施

体重管理干预越早，获益越大。因此体重管理的关口应当前移即在体重出现上升时即起始体重管理计划，而非等到并发症的出现甚至加重。生活方式干预需贯穿长期体重管理的始终，但单纯的生活式干预往往效果欠佳或者出现反弹。

因此，在强化治疗期建议对于所有达到肥胖或腹型肥胖标准的患者或者存在肥胖相关合并症的患者可联合减重药物起始治疗。对于尚处于超重且无合并症的患者也可在生活方式干预效果不佳（如３个月减重＜５％或未达预期后）尽早联合减重药物治疗。

4、长期管理中的生活方式干预

生活方式干预是长期体重管理（无论是强化治疗期还是治疗维持期）的基石，包括饮食管理、运动干预、习惯养成和社会心理支持等。

图3：减重策略实施的总体原则

（一）饮食管理

饮食管理的意义不仅在于减少能量摄入，有效减轻体重而且能够改善血糖、血压、血脂、胰岛素抵抗等代谢问题。限制总热量摄入、维持机体摄入与消耗之间的负平衡状态是实现有临床意义减重的关键。而饮食结构、进食方式和进食时间同样是影响减重的重要因素。

图4：体重管理的常用饮食策略汇总

（二）运动干预

运动干预是长期体重管理中综合生活方式干预的重要组成部分，包括有监督或无监督的锻炼、职业活动、家务、个人护理、通勤和休闲活动。而运动干预包括有氧运动、抗阻运动、有氧合并抗阻运动等。尽管单纯运动只能达到轻度的体重减轻（体重约下降2.4％），而运动在长期体重维持和生活质量维持时不可或缺，在减少肥胖相关代谢及心血管并发症中存在额外获益。

（三）行为管理

行为管理是减重计划的重要组成部分和减重成功的必要环节，也是难点。需特别重视，需要专业人员指导患者对热卡摄入量、体育活动时间和自我监测频率设定具体的目标值，帮助肥胖患者在饮食、活动和相关行为方面做出客观、可衡量的改变。

（四）社会心理支持

心理评估是肥胖治疗中必不可少的一环，必要时应配合药物、心理、认知行为治疗。研究显示以家庭为基础的行为体重管理有利于帮助患者形成良好饮食、运动和生活习惯，可能带来5％～20％的体重减轻。

在临床实践中，针对患者的个体特征，必要时纳入社会支持，来自家庭成员、亲戚朋友、医护人员及其他社会群体（如肥胖患者互助群）的支持，对肥胖患者长期坚持健康行为非常重要。

长期体重管理中的减重药物治疗

对于大多数超重或肥胖（包括腹型肥胖）患者，尤其是既往减重失败或无法维持减重效果的个体，符合适应证可直接起始减重药的治疗。对于部分患者，如肥胖程度较轻（如BMI24～27.9kg/m2）且无明显合并症的患者，也可在尝试生活方式干预效果不佳时（如３个月减重＜５％或未达预期），起始减重药物治疗。

1、减重药物分类

图5：现有和即将上市的减重药

2、药物治疗监测

在药物治疗的前３个月，加强面访，并至少每月评估１次药物的疗效及安全性，之后可根据患者个体情况适当减少面访频率，每３～６个月进行１次体脂、内脏脂肪以及代谢指标（如血糖、胰岛素、血压、血脂等）的评估。

若患者在连续３个月内减重幅度不足５％，则需要考虑是否出现治疗失败或减重平台期，此时与患者充分沟通，了解其依从性，包括生活方式和药物的依从性，并重新评估减重方案。

3、长期用药帮助减重后的体重维持

体重反弹通常被定义为体重从体重减轻的峰值（减重干预所能达到的最低体重）开始随时间的上升变化，上升程度超过３％～５％的基线体重为体重反弹的切点。

基于现有证据，建议在减重药物强化治疗后，在维持治疗期尽量保持原有减重药和生活方式干预不变，但也需结合患者个体情况（如经济情况、依从性等）进行适当调整。

4、肥胖常见合并症用药

图6：常见肥胖相关合并症的用药建议