病历书写与管理制度-最新版.docx

病历书写与管理制度最新版

一、总则

1.1病历书写与管理制度旨在规范医疗机构病历书写与管理，确保病历的准确、完整、规范，提高医疗服务质量。

1.2本制度适用于本医疗机构所有病历的书写、保存、归档、借阅、复印、销毁等管理活动。

1.3病历书写与管理应当遵循国家法律法规、卫生行政部门的相关规定以及本医疗机构的实际情况。

二、病历书写

2.1病历书写应当客观、真实、准确、完整、规范，不得伪造、篡改。

2.2病历书写应当使用规范的语言、术语，避免使用模糊不清、容易产生歧义的表达。

2.3病历书写应当遵循医学伦理，尊重患者隐私，保护患者权益。

2.4病历书写应当及时，不得拖延。

三、病历管理

3.1病历应当妥善保存，确保安全、完整、可追溯。

3.2病历应当分类归档，便于查阅、统计和分析。

3.3病历借阅应当严格审批，确保病历不被滥用、泄露。

3.4病历复印应当依法进行，确保病历复印件的准确、完整。

3.5病历销毁应当遵循规定程序，确保病历不被随意丢弃、泄露。

四、监督检查

4.1本医疗机构应当定期对病历书写与管理进行检查，发现问题及时整改。

4.2医务人员应当自觉遵守病历书写与管理制度，接受监督检查。

4.3对违反病历书写与管理制度的，本医疗机构将依法依规进行处理。

五、附则

5.1本制度由本医疗机构制定，经院长办公会议通过后实施。

5.2本制度的解释权归本医疗机构所有。

5.3本制度的修订由本医疗机构根据国家法律法规、卫生行政部门的相关规定以及本医疗机构的实际情况进行。

5.4本制度自发布之日起施行。

六、病历书写与管理的培训与考核

6.1本医疗机构应当定期组织医务人员进行病历书写与管理培训，提高医务人员的病历书写与管理水平。

6.2培训内容应当包括病历书写的基本原则、规范、技巧以及病历管理的相关规定。

6.3培训后，应当对医务人员进行考核，确保其掌握病历书写与管理的基本要求。

七、病历书写与管理的质量评估

7.1本医疗机构应当建立病历书写与管理的质量评估体系，定期对病历书写与管理质量进行评估。

7.2质量评估应当包括病历的准确性、完整性、规范性、及时性等方面。

7.3质量评估结果应当及时反馈给相关医务人员，并作为其绩效考核的依据之一。

八、病历书写与管理的改进措施

8.1本医疗机构应当根据质量评估结果，对病历书写与管理存在的问题进行分析，制定改进措施。

8.2改进措施应当具体、可操作，并明确责任人和完成时间。

8.3改进措施实施后，应当进行跟踪评估，确保改进措施的有效性。

九、病历书写与管理的奖惩制度

9.1本医疗机构应当建立病历书写与管理的奖惩制度，对病历书写与管理表现优秀的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员给予处罚。

9.2奖惩应当公平、公正，确保医务人员的积极性和责任感。

十、病历书写与管理的应急预案

10.1本医疗机构应当制定病历书写与管理的应急预案，应对突发事件，确保病历的连续性和完整性。

10.2应急预案应当包括病历的备份、转移、恢复等内容。

10.3应急预案应当定期进行演练，确保医务人员熟悉预案内容，提高应对突发事件的能力。

十一、病历书写与管理的合作与交流

11.1本医疗机构应当积极开展病历书写与管理方面的合作与交流，借鉴其他医疗机构的先进经验，提高本医疗机构的病历书写与管理水平。

11.2合作与交流应当包括病历书写与管理的学术研讨、经验分享、技术交流等形式。

11.3合作与交流应当遵循平等、互利、共赢的原则，促进病历书写与管理水平的共同提高。

十二、病历书写与管理的信息化建设

12.1本医疗机构应当加强病历书写与管理的信息化建设，提高病历书写与管理的效率和准确性。

12.2信息化建设应当包括病历电子化、病历系统开发、病历数据共享等内容。

12.3信息化建设应当遵循国家标准和规范，确保病历数据的安全、可靠。

十三、病历书写与管理的持续改进

13.1本医疗机构应当持续改进病历书写与管理制度，不断适应国家法律法规、卫生行政部门的相关规定以及本医疗机构的实际情况。

13.2持续改进应当包括对病历书写与管理制度的修订、完善以及新技术的应用。

13.3持续改进应当定期进行评估，确保改进措施的有效性和可持续性。

十四、病历书写与管理的宣传与教育

14.1本医疗机构应当加强对病历书写与管理制度的宣传与教育，提高医务人员和患者的对病历书写与管理的认识。

14.2宣传与教育应当包括病历书写与管理制度的解读、病历书写与管理技巧的培训等内容。

14.3宣传与教育应当注重形式多样、内容丰富，提高医务人员和患者的参与度和积极性。