砼抗压强度同条件养护委托单.doc

山东润鲁建筑材料检测技术服务有限公司宁夏分公司

混凝土、砂浆试件检测委托书

表格编号：SDRL-D-WT-06.2-2021

委托编号（报告编号）

委托单位

见证单位

样品名称

砼试块

工程名称

生产厂家

/

生产编号

/

供货单位

/

进场日期

年月日

代表数量

（抽样基数）

100m3

样品数量

（抽样数量）

1组(3块)

抽样地点

施工现场

抽样时间

年月日

检测依据

GB/T50081-2019

检测类别

有见证送检□委托□

检测项目

□抗压强度

检测内容

样品编号

（试验编号）

强度等级

规格型号

（mm）

成型日期

试压日期

养护条件

龄期

工程部位

100*100*100

同条件养护℃d

委托人

通讯地址

联系电话

见证人及证号

通讯地址

联系电话

委托时间

年月日

约定取报告时间

年月日

见证单位（盖章）

委托单位（盖章）

样品状态

受理人

受理时间

试验组数

样品流向

试验后样品处理

样品破坏：返还□不返还□

样品未破坏：样品取回□（保存期天）检测单位处理□

备注

委托说明

1.委托人应认真填写委托单，必要时提供有关技术资料。

2.施工过程质量检测或现场检测等需要填写的特殊信息写