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《外科学》教案：第四十三章胆道疾病

解剖生理概要

1.胆道系统的应用解剖

2.胆道系统的生理功能

[重点与难点]

复习肝胆管解剖特点、胆囊三角、胆心反射等

了解胆汁代谢内容及胆囊的生理功能

胆盐、胆固醇、磷脂酰胆碱三种浓度的关系以及临床意义

特殊检查

[重点与难点]

现代影像学诊断技术的发展使胆道疾病的诊断准确率有了明显的提

高，目前在临床上的

常用检查主要有：

1.B超检查：无创性检查。具有安全、快速、简便、经济而准确等特点，列为胆道疾病的首选方法。

2.放射学检查

（1）腹部平片：

（2）口服法胆囊造影：

（3）静脉法胆道造影：

（4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：

（5）内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：

（6）CT、MRI或磁共振胆胰管造影（MRCP）：

（7）术中及术后胆管造影：

3.核素扫描检查：为无创伤性检查，核素辐射剂量小，对病人无损伤，尤其是病人肝功能损伤、血清胆红素中度升高时亦能应用。本法对黄疸的鉴别诊断有一定的帮助。

4.胆道镜检查

（1）术中胆道镜检查：

途径：经胆总管切开处。

适用：①术中疑有胆管内结石残留；②疑有胆管内肿瘤；③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄；④通过胆道镜取石、活检等。

（2）术后胆道镜检查：

途径：经T管瘘道或皮下空肠盲襻。

适用：①术后胆道残留结石、胆道蛔虫（取石、取虫等）；②胆管或胆肠吻合口狭窄行气囊扩张治疗；③胆道出血局部止血；④Oddi括约肌切开术。

5.十二指肠引流：本法操作较费时，病人且有一定痛苦，现一般已不采用。

胆道先天性畸形

一、先天性胆道闭锁

（一）病因主要有两种学说：①先天性发育畸形学说；②病毒感染学说。

（二）病理胆管闭锁引起梗阻性黄疸可致肝细胞损害而使肝功能异常。若胆道梗阻不能及时解除，则可发展为胆汁性肝硬化，晚期为不可逆性改变。

按胆管闭锁部位可分为三型：①肝内型；②肝外型；③混合型。

（三）临床表现

1.黄疸梗阻性黄疸为本病的突出表现。

2.营养及发育不良

3.肝脾肿大是本病的特点。

出生时肝脏正常，但随着病情发展而呈进行性肿大，3个月左右可发展为胆汁性肝硬化及门静脉高压症。最终常因感染、出血、肝衰竭、肝昏迷，于出生后1年内死亡。

[重点与难点]

诊断

凡出生后1~2周进行性梗阻性黄疸，陶土色大便，伴肝肿大者均应高度怀疑本病。

下列各点有助于确诊：①对利胆药物治疗或苯巴比妥和激素试验性治疗无反应者；②十二指肠引流液内无胆汁者；③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或确如者；④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示者。

治疗

手术治疗是唯一有效方法。

（1）手术时机：出生后2个月内。

（2）手术方式：①对肝外胆管尚有部分通畅，胆囊大小正常者，可选择胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y吻合术；②对肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用Kasai肝门空肠吻合术；③对混合型胆道闭锁或施行Kasai手术后无效者可选择肝移植。胆道闭锁是儿童肝移植的主要适应证。

二、先天性胆管扩张症

本病可发生于肝内、肝外胆管的任何部分，因其好发于胆总管，曾称之为先天性胆总管囊肿。

（一）病因胆管壁先天性发育不良及胆管末端狭窄或闭锁是其发病的基本因素，可能原因为：①先天性胰胆管合流异常；②先天性胆道发育不良；③遗传因素等。

（二）病理根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型。

Ⅰ型：囊性扩张

Ⅱ型：憩室样扩张

Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂

Ⅳ型：肝内外胆管扩张

Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）

（三）临床表现典型者表现为腹痛、腹部包块和黄疸三联症。晚期可出现胆汁性肝硬化和门静脉高压症的临床表现。

[重点与难点]

应了解本病可并发胆石形成以及癌变。

临床上怀疑本病首选B超检查。

本病一经确诊应尽早手术。主要手术原则为完全切除囊肿（因残留囊

肿壁可发生癌变）和胆肠Roux-en-Y吻合。

胆石病

概述胆石按其组成成分不同可分为三类：（1）胆固醇结石：80%位于胆囊内；（2）胆色素结石：主要发生在胆管内；（3）混合型结石：60%发生在胆囊内，40%在胆管内。

一、胆囊结石

本病主要发生于成年人，女性多见。其成因可能与胆汁的成分、理化性质和促成核因子以及胆囊收缩功能有关。

（一）临床表现

1.静止性胆囊结石：终身可无症状。

2.症状型胆囊结石：

（1）消化不良等胃肠道症状

（2）胆绞痛与Murphy征

（3）Mirizzi综合征

（4）胆囊结液（白胆汁）

（5）其他：①继发性胆管结石；②胆源性胰腺炎；③胆石性肠梗阻；④反复刺激可诱发胆囊癌。

（二）治疗

胆囊切除是治疗本病的首选方法，效果确切。有开腹胆囊切除和腹腔镜胆囊切除两种方法。

对于年老、有严重心血管疾患等不能耐受手术者可考虑溶石疗法。

[重点与难点]

诊断：除熟悉胆绞痛的典型