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《外科学》教案：下股骨关节损伤

髋关节脱位

髋关节脱位可分为前脱位，后脱位和中心脱位。全部髋关节脱位中后脱位占85％～90％。

一.髋关节后脱位

1.分类：按有无合并骨折可分为五型：①单纯性髋关节后脱位，无骨折；②髋臼后缘有单块大量骨折片；③髋臼后缘有粉碎性骨折；④髋臼缘及壁亦有骨折；⑤合并股骨头骨折；

2.临床表现与诊断：①有明显外伤史；②患髋疼痛，不能活动；③患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收，内旋进行；④可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移;⑤X线检查，了解脱位的情况以及有无骨折。

3.治疗：第一型的治疗，以手法复位为主，常用的方法为Allis法（提拉法），固定2－3周。

第2－5型的治疗，主张手术治疗。

二.髋关节前脱位

典型的临床表现为：外伤后患肢呈外展，外旋和屈曲畸形，不难与后脱位区分。

三.髋关节中心脱位

髋关节中心脱位伴随有髋臼骨折，一般常需通过X线检查来确诊，必要时作CT检查以了解髋臼骨折的情况。治疗比前、后脱位者困难。

〔重点与难点〕

1.髋关节前、后脱位的典型临床表现。

2.了解Allis法（提拉法）

股骨颈骨折

股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤。中老年人摔倒，伤后感髋部疼痛，下肢活动受阻，不能站立和行走就应怀疑病人有股骨颈骨折。如果骨折有移位。，可见伤侧股体短缩，外旋畸形。X线拍片检查可明确骨折的部位、类型、移位情况。是选择治疗方法的重要依据。股骨颈骨折常见的并发症是骨折不愈合和股骨头坏死。年级越大，愈合越差。手术方法的选择有①闭合复位内固定；②切开复位内固定；③人工关节置换术。

〔重点与难点〕

1．熟悉颈干角和前倾角；

2．了解成人股骨头的血液供应来源，骺外侧动脉由旋股内侧动脉发出，它供应股骨头4/5－2/3区域的血液循环，是股骨头最主要的供血来源，因此旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。

3．掌握按骨折线部位分类和按X线表现分类的方法以及这些分类的临床意义。

4．掌握手术治疗的手术指征。

股骨转子间骨折

股骨转子间是骨骼疏松的好发部位，因而股骨转子间骨折也常发生在老年人，属关节囊外骨折，由于股骨转子部位的血液供应丰富，很少发生骨折不愈合，担骨折往往是粉碎性的，很容易造成骨折的移位，导致髋内翻畸形和肢体短缩。治疗方面目前还有争论。大多数主张病人条件允许的情况下，早期手术为妥。

〔重点与难点〕

掌握股骨转子间骨折TRONZO－EVANS分类（五型），这是目前常用的方法。

股骨干骨折

股骨是人体最长，最粗的管状骨，股骨干骨折多由直接暴力和间接暴力造成。常发生于交通事故、挤压伤、重物打击、高空坠落等情况，青壮年常见。股骨干骨折后从大腿的外形，很容易作出骨折的判断。

股骨干骨折可分为上１/３，中１/３和下１/３骨折，各部位由于所附着的肌肉起止点的牵拉而出现典型的移位。在下１/３骨折，由于远折端向后移位有可能损伤掴动、静脉，应引起重视。

治疗方法的选择，因病人的年龄和骨折的类型而异。牵引治疗是股骨干骨折治疗中传统的行之有效的方法，至今仍在应用。牵引的方法很多：①双腿垂直悬吊皮牵引（Bryant）：适用于三岁以内的儿童;②平衡牵引或Russellp皮牵引；适用于4－12岁的儿童；③持续骨牵引；适用于13岁以上以及成人。

手术治疗应严格掌握手术指征。

〔重点与难点〕

1．熟悉股骨干上１/３，中１/３和下１/３骨折的移位方向。

2．了解股骨干骨折的手术治疗的指征。

髌骨脱位

髌骨脱位有外伤性脱位与习惯性脱位两种。外伤性髌骨脱位可分为上脱位（髌韧带完全性断裂）和向外脱位（髌骨内缘的关节囊撕裂）两种。但是这种损伤在临床上很少见，本节无特殊要求。

髌骨骨折

髌骨是人体最大的籽骨髌骨，在膝关节活动中有重要的生物力学功能。因此，在髌骨骨折后，应尽可能恢复其完整性。

根据受伤时的姿势，肌牵拉力的大小，髌骨骨折可发生在髌骨上极、髌骨中部和髌骨下极。大多为横形骨折，也有极少数者为纵形骨折，容易被漏诊，需注意。

治疗：横形骨折，移位超过0.5CM者主张手术治疗。

〔重点与难点〕

掌握髌骨骨折的病因：通常直接暴力常导致髌骨粉碎性骨折，肌内牵暴力致髌骨横形骨折。

膝关节韧带损伤

膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉，其中内侧付韧带最为重要。

膝关节韧带的损伤多为运动伤，以青少年多见。常见的损伤有①内侧付韧带损伤；②外侧付韧带损伤；③前叉韧带损伤；

④后交叉韧带损伤；而前交叉韧带断裂如合并有内侧付韧带和内侧半月板损伤，称之为“三联伤。”

MR1检查和关节镜的检查对膝关节韧带损伤十分重要。

治疗：韧带的完全断裂应及早修补。韧带断裂目前主张在关节镜下手术。

〔重点与难点〕

1．复习膝关节韧带的解剖：内、外侧付韧带，前、后交叉韧带。

2．损伤机制及病理变化。

3．掌握①侧方应力试验