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医嘱查对与处理流程及患者身份识别制度及流程

外二科贺芳菊

一、医嘱查对制度与处理流程

（一）医嘱查对制度

1、处理长期医嘱或临时医嘱是要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问

清后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。

2、行重整医嘱时，整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

3、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由两人核对后方可执行并暂

保留用过的空安瓶。抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢

救当时时间。

4、护士长每周参加大查对医嘱一次。

(二)、医嘱处理流程

1、处理医嘱的护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。

2、查对医嘱无质疑后确认医嘱。

3、处理医嘱的护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。

4、处理医嘱的护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要

求准确执行，不得擅自更改。

5、医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时与医生反馈。

（三）紧急情况下口头医嘱执行及流程

1、在非抢救情况下，护士不执行抢救医嘱及电话通知的医嘱，口头医嘱只有在

抢救或手术中可以执行。

2、危重抢救过程中，医生下达口头医嘱后，护士需复诵一遍，得到医生确认后

方可执行。

3、在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称，剂量及给药途

径，以确保用药安全。

4、抢救结束医生应及时补记所下达的口头医嘱，保留用过的空安瓶，须经两人

核对记录后方可丢弃。

5、在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容或检验结果进行

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复述，确认无误后方能记录和执行。

（四）流程

（1）医生下达口头医嘱

（2）护士复述一遍

（3）与医生共同核对

（4）实施治疗护理

（5）保留空安瓶

（6）记录口头医嘱内容

（7）医生补开医嘱

（8）护士签名

二、患者身份识别制度及流程

1、门/急诊患者识别

（1）急诊观察室和抢救室的患者实施腕带管理，急诊输液时根据输液执行

单核对患者信息，由患者自述姓名及至少一项个人资料（年龄、诊断）。急诊

危重患者由急诊护士佩戴腕带，普通急诊患者入院后由病房护士给患者佩戴

腕带。

2、住院患者身份识别：

（1）由入院处为患者编具唯一标识的住院号，住院患者实施腕带管理，病

房护士佩戴腕带前核实患者姓名。

（2）医务人员在采血、给药、输液、输血、发放特殊饮食、手术及有创诊

疗前必须严格执行查对制度，核对腕带识别患者的身份。识别方法：2种以

上方式（床号+姓名），形式：腕带+询问。

（3）腕带原则上佩戴在患者“左手”，字迹清楚，松紧适宜，完整可用，字

迹模糊及时更换。

（4）注意腕带佩戴松紧适宜，佩戴部位皮肤完好，无擦伤、手部血运良好。

（5）能有效沟通的患者，实行双向核对法，除核对腕带、床头卡外，还要

求患者自行说出