20141108剖宫产术后宫壁缺损.ppt

****************************************PCDSD引起异常子宫出血的机制PDCSD底部存在小息肉，在MorrisH的报道中，16%（8/51）的患者PCDSD缺损内可观察到很小的息肉，息肉本身可引起异常阴道流血。切口局部内膜对雌、孕激素缺乏反应：切口部位的内膜供血不足，局部内膜对雌、孕激素的反应与宫腔其他部位内膜不一致，内膜周期性剥脱后创面修复较慢和较差,导致异常子宫出血。PCDSD引起异常子宫出血的机制异常出血可能来源于切口本身：疤痕处解剖结构异常（包括子宫下段变宽、变形、局部内膜充血、毛细血管扩张、淋巴细胞浸润），不排除经后异常出血是由于疤痕局部慢性炎症引起。本院用宫腔镜直接观察到大部分患者的陈旧血液是从疤痕处宫壁小孔直接流出，提示切口部位子宫内膜异位症可能是引起异常子宫出血的原因PCDSD引起不孕的机制混血的宫颈粘液阻碍精子的穿过影响性生活宫腔积液影响胚胎着床PCDSD引起慢性盆腔痛53.1%的PCDSD患者有痛经39.6%的PCDSD患者有慢性盆腔痛机理：切开部位的淋巴细胞浸润，解剖缺陷疤痕妊娠PCDSD易发因素未清楚PCDSD的形成因素可能与子宫切口分布的特点和感染因素有关PCDSD发生机理任何干扰子宫瘢痕机化的因素均可致PCDSD，包括切口的位置、缝合的方式、机体抵抗力、产科因素、力学因素、代谢因素、创口感染、缝合时将内膜带入切口内、或切口端有出血致伤口内储血逐渐增多等等可能的高危因素本院研究发现：后位子宫疤痕缺损的发生率是前位子宫的1.67倍，且后位子宫疤痕缺损的宽度、高度、横径明显大于前位子宫（P0.05），后位子宫使剖宫产后疤痕缺损发生率提高2.6倍可能的高危因素其机制是后位子宫下段承受一定的张力，不平衡的血流灌注使疤痕部位组织供氧减少，疤痕形成过程中，血管生成明显减少，从而影响局部的愈合及胶原的产生。可能的高危因素多次剖宫产。每次剖宫产都会在宫壁上形成一道疤痕，不难想象，疤痕组织的修复能力肯定比正常组织要差，这种效应会随着剖宫产次数的增加而不断累积[5]。因此，多次剖宫产妇女的PCDSD比单次剖宫产妇女的患病率要高，且缺损会更多、更大。可能的高危因素剖宫产前试产，且试产大于5小时。宫口扩张大于5cm：推断可能与临产后宫颈水肿，造成局部血供减少，且子宫缩复作用，肌层重新分布，宫口处的肌层减少，宫颈水肿，共同造成愈合困难。或感染问题。可能的高危因素子宫缝合方式Hayakawa等认双层缝合或者剖宫产宫壁切口蜕膜层连续缝合、肌层连续缝合的方式比单层缝合宫壁疤痕愈合好。Vikhareva等对产后6~9个月108例女性B超检查发现单层缝合子宫疤痕缺损的发生率是双层缝合的2倍另一研究者Fabres认为缝合材料或缝合技术或两者共同作用影响宫壁疤痕的愈合，缝合技术对切口局部供血影响及缝线的缓慢吸收导致疤痕愈合不良。宫壁疤痕缺损的解剖学观察及宫腔镜检查中发现在缺损部位可见到裸露的缝线，缝线的异物反应导致宫壁切口部位的炎性反应可能导致PCSD的形成治疗(现在还没有一个完美的办法)阴道前穹隆切开，缺损切开缝合修补术腹腔镜下缺损修补缝合术用宫腔镜下电切治疗短效口服避孕药治疗经阴道缺损切开缝合修补术如阴式子宫肌瘤剔除一样手术，将膀胱宫颈腹膜返折处的阴道粘膜切开，沿膀胱宫颈间隙将膀胱推开，直至膀胱腹膜反折处，暴露宫颈前壁，可用手指触及剖宫产疤痕处比较薄弱和塌陷。将手指放在此处，经宫颈口放入子宫探针，可感觉缺陷处肌层薄弱。此处即为剖宫产疤痕缺陷处。用电刀将此处薄弱处的疤痕充分切除，特别是切口上下缘疤痕组织一定要切干净，然后将切口缝合，修补缺陷。最后连续缝合阴道粘膜。经阴道缺损切开缝合修补术效果评价在2003年比利时AVanHorenbeeck[8]报道1例剖宫产疤痕宫壁缺损行阴道前穹隆切开，陈旧切口切开缝合修补术，但手术2次均失败，症状于第一次手术后半年内又复发。第二次手术后9个月妊娠，孕17W时自然流产，最后患者选择切除子宫。在2005年德国的KlemmP报道5例，手术顺利而且成功，手术时间平均117min（27-192），术后随访平均30月（3-46），其中1例术后24月成功妊娠，孕39周剖宫产结束妊娠，其余4例随访期间未见症状复发。经阴道缺损切开缝合修补术效果评价2012年中山一院报道Themedian(range)durationofsurgerywas60(30-120)minutes;bloodlossduringsurgerywas