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查病历整改措施(共4篇)

自查病历整改措施(共4篇)

第1篇病历书写自查报告与病历自查整改措施病历书写自查报

告与病历自查整改措施病历书写自查报告20**年1月份病历书写质

量检查小结我院1月份出院病人1108人，病历归档1108份，共抽

查1月份病历43份，由病历质控小组人员以“**县人民医院住院

病历书写质量评价表”为基准进行检查，对出现的共性问题反馈如

下(1)书写基本要求1)A6字据潦草，难以辨认7份；2)A8不规范

书写，内容有缺陷6份。

(2)入院记录1)C3现病史描述缺陷或七项内容有漏项23份；

2)C4主诉描述有缺陷1份；3)C5既往史缺食物过敏史或药物过

敏史及相关病史18份；4)C6体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的

阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征8份。(3)病程记录1)D2

首次病程记录缺鉴别诊断4份；2)D9病情告知缺家属签字1份；

3)D15死亡病例缺尸检建议及家属签字2份；4)D16异常辅助检查

结果缺分析.判断及处理意见5份；5)D21主要治疗.变更药物缺分

析2份；6)D25缺术者术前查看患者记录4份。

(4)辅助检查及医嘱F1缺大便或小便常规5份。20**年1月份我

院归档病历检查存在的共性问题见下表120**年1月份病历书写质

量检查的具体情况(1)丙级病历1份，单项否决病历3份2

（2）1月份各科室病历合格率及甲级率结果反馈（3）科室人员

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具体得分情况反馈（共43份）3篇2运行病历检查情况总结。

现岗病历质量检查总结病历质量是医疗服务质量的基础，为加

强病历环节质量控制，2月份，质控办对临床科室现岗病历质量进行

了次全面检查，检查结果总结如下

一.全院临床医生整体病历书写水平较高，病历书写较规范，均

能严格按照病历书写基本规范的要求书写。

二.病历内容能充分反映医师的临床医疗行为及治疗思路，三级

医师查房较详细，能体现上级医师对下一级医师的临床指导。

三.内科病历普遍比外科病历水平要高，全院医师总体病历水平

能够体现我院做为“三级医院”.“百姓放心医院”的应有风范。

四.虽然整体水平较高，但存在问题也不少。

（一）个别临床医师病历书写质量较差，有以下原因

1.病历书写水平较低，对病历书写基本规范掌握不全面。

2.责任心不强，马虎出错。

3.对下一级医师书写的病历把关不严，容易出现错误。

（二）电子病历复制粘贴现象较多，病历中内容相近的部分或

同一诊断的病历复制现象较严重。复制后不认真修改，容易出错。

（三）各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强，存在医疗

质量安全隐患。病程记录不按时完成，或不及时提交。尤其是转科病

历，患者转科前的病历还未完成，影响后续科室工作。个别医师有

“占空格”行为。

（四）个别病历记录简单空洞无物，对疾病治疗.用药.检查等

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无分析，或连续几天病程记录内容基本一致，豪无临床意义。

（五）合理治疗方面存在问题较多，个别病历有用药过度现象。

尤其是营养辅助性药品使用较多，个别病历中该类药使用量.金额花

费非常高，但对患者疾病治疗效果意义不大。而济困病人用药此现

象也较多。

（六）抗生素使用不规范，用药指征不明确，预防性用药较多。

无相应的实验室检查如细菌培养。用药级别较高，量大，疗程长。个

别病历使用两种以上抗生素同时使用。病程记录中对抗生素的使用

及更换记录不详细。

（七）合理检查，本次检查发现一份病历，患者行“二尖瓣置

换术”，但术前