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索赔申请书

索赔申请书集锦7篇

索赔申请书篇1

被保险人：绵阳xxx社区卫生室/医生宋xx

保险险别：医疗责任保险

保单号码：ADD03xxxx127

保险期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止

出险时间：20xx年6月XX日10时

出险地点：四川省绵阳市游仙区魏城镇莲花社区卫生室

患者：姓名：胡秀英身份证号：510702xxxxxxxx8性别：女年龄：61岁住址：

四川省绵阳市游仙区魏城镇七里村

出险原因、经过：

20xx年6月XX日9:20时，患者胡秀英（女）61岁，因支气管炎（有肺心病

史）到莲花社区卫生室就诊，医生宋良虎给患者作青霉素过敏皮试后开始输液，

9:50时患者出现青霉素过敏反应，卫生室立即呼叫120并同时进行抢救，经抢救

无效患者于10时许在莲花社区卫生室死亡，死者亲属就此提出赔偿要求。

20xx年6月XX日，经绵阳市游仙区卫生局、绵阳市游仙区司法局魏城司法所

行政调解，医方与死者亲属代表达成协议，宋良虎赔偿死者亲属30000元作为该案

争议的终结；6月XX日，宋良虎分2次付给死者亲属赔偿金合计30000元。此后

医方向绵阳市卫生局申请医疗事故鉴定，卫生局要求死者亲属代表也需共同办理鉴

定事项；对此死者亲属代表提出，办理鉴定事项的条件是医方再向死者亲属支付

50万元，这使医方无法办理医疗事故鉴定。为妥善处理本案及确认医疗事故责

任，7月8日绵阳市游仙区卫生局出具了证明材料《关于宋良虎接诊胡秀英的情况

说明》，主要内容为：宋良虎在对患者实施青霉素皮试操作中，错误地将皮试结果

判断为阴性，致使患者在输液20分钟后发生青霉素过敏反应，并最终因抢救无效

而死亡。

依据医疗责任保险条款、医疗事故处理条例及相关法律规定，被保险人在此提

出保险索赔，请保险公司给予赔偿。

第三方索赔金额：30000元

损失估计人身伤亡：30000元财产损失：

估计损失金额总计：XX000元

索赔方是否已提出诉讼：是□诉讼时间：年月日否□√是否有诉讼意

向：是□否□

报案人姓名：宋xxx

报案方式：电话□传真□到保险公司□

报案时间：20xx年6月XX日XX时

联系电话：08xxx6

地址：四川省xxxx城镇

（被保险人签章）：

填写本通知书时间：20xx年7月日

保险公司意见：

受理人：

受理时间：20xx年6月日

索赔申请书篇2

申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁请求：

一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆

万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810

元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗

补助：5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：

24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、第二次手续费480