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【调研问卷模板】基于Beers标准的老年人用药安全及用药常识调查--第1页

【调研问卷模板】基于Beers标准的老年人用药安全及用药

常识调查

您好：为了推动老年人用药安全，减少老年人不合理用药，我们现在

正在进行一项关于“Beers标准—老年人用药安全与常识”的调查，很

想倾听您的意见。希望您能抽出一点时间，回答本次调研的问题。我

们承诺本次研究收集的数据仅用作研究用途，请您放心作答。您的支

持将是本研究成功的关键，非常感谢您的合作与支持。

第一部分基本情况

1、性别

男

女

2、民族

汉族

少数民族

3、年龄

55-59岁

60-64岁

65-69岁

70-74岁

75-79岁

80-84岁

85-89岁

90岁以上

4、第一学历

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中专

大专

本科

硕士

博士

5、职称

正高级

副高级

中级

初级

无

6、您是否为您是否为医药卫生从业人员

是

否

7、您退休前的具体工作是

医生

药师

护士

行政人员

技师

普通工人

8、您是否患有以下疾病

糖尿病

高血压

高血脂

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冠心病

阿尔茨海默病

脑卒中

帕金森

癫痫

9、您目前服用的药物数量？

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

10种以上

10、您每月用于购买药品的花费（注.此处的价格为处方上药品价格，

非报销后的价格）

500元以下

500-999元

1000-1999元

2000-2999元

3000-3999元

4000-4999元

5000元以上

不详

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11、您目前的居住情况？

独居

和老伴一起居住

和子女一起居住

住养老院

12、在没有医生和药师的指导下，您患病后是否会自行用药治疗？

经常

偶尔

从不

13、您会主动告诉医生目前正在服用哪些药物？

从不

偶尔会

经常

总是

14、去医院就诊的时候，您会主动向医师或药师咨询用药知识吗？

几乎每次都会

大部分时间会

偶尔会

从不会

15、您会为了更快痊愈，要求医