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住院医师规范化培训专业基地申报表--第1页
附件1
住院医师规范化培训专业基地申报表
培训基地（医院）名称:
培训基地（医院）负责人:
职能部门负责人:
联系电话：
电子邮箱：
申请日期：
安徽省卫生计生委
2016年1月
1
住院医师规范化培训专业基地申报表--第1页
住院医师规范化培训专业基地申报表--第2页
填表说明
1.申报培训专业目录与代码详见表1。因住院医师规范化
培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目
录均以科命名。
2.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；
表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情
况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字
盖章后报市级卫生计生行政部门审查。填写内容应属实、详尽、
不漏项。填写不够的均可另附页。
3.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数
据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
4.表2培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。
5.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同
专业填写相应的项目。
6.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪
器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》
各专业基地细则中要求的排序填写。数量应按照上一年度统计
报表的数据如实填写。
7.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医
师规范化培训工作的现任科主任。
8.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、
表2、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、
表5。
9.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗
卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培
训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。
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住院医师规范化培训专业基地申报表--第2页
住院医师规范化培训专业基地申报表--第3页
表1申报培训专业目录与代码
专业专业
专业名称专业名称
代码代码
内科0100耳鼻咽喉科1800
儿科0200麻醉科1900
急诊科（急诊医学科）0300临床病理科（病理科）2000
皮肤科0400检验医学科（医学检验科）2100
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