支气管扩张病历书写范文.docx

支气管扩张病历书写范文

一、基本信息

姓名：张某某

性别：男

年龄：45岁

住院号：

入院日期：2024年10月1日

主治医生：李医生

二、主诉

患者因“反复咳嗽、咳痰伴气促1年，加重伴咳血1周”入院。

三、现病史

患者1年前因咳嗽、咳痰就诊，经过抗生素治疗症状缓解，但反复发作。1周前，患者咳嗽加重，伴有黄色脓性痰，量增多，偶有血丝，伴气促，休息时可缓解。无胸痛、发热，夜间盗汗明显。患者有吸烟史20年，每天约1包，否认饮酒和其他药物过敏史。

四、既往史

个人史：无手术史，无外伤史。

家族史：无家族性遗传疾病。

五、体格检查

一般情况：神志清醒，体温36.8℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

呼吸系统：双肺呼吸音粗，伴湿啰音，右下肺可闻及干啰音。

心血管系统：心率规律，无杂音。

其他系统：无明显异常。

六、辅助检查

胸部X光片：双肺支气管扩张，右下肺可见局部浸润影。

CT扫描：支气管扩张表现，右下肺局部感染。

痰液检查：脓性痰，革兰氏染色提示革兰氏阴性杆菌。

血常规：白细胞计数升高，C反应蛋白增高。

七、诊断

支气管扩张症

慢性支气管炎（急性加重）

右下肺感染

八、治疗计划

药物治疗：

抗生素：头孢克肟0.5g，静脉滴注，每日3次，疗程7天。

支气管扩张剂：沙丁胺醇吸入，必要时使用。

祛痰药：氨溴索口服，每日3次。

物理治疗：

每日进行呼吸训练，鼓励咳嗽排