营养和体力活动健康调查.pdfVIP

营养和体力活动健康调查

1.我已阅读上述内容，对参加本研究可能产生的风险和受益充分了解，同意参与本

研究［单选题］

。同意

。不同意（请跳至第问卷末尾，提交答卷）

2.您与孩子的关系［单选题］

。母亲

。父亲

。祖母/外祖母

。祖父/外祖父

。其他

3.您是否为孩子的主要看护人［单选题］

。负责儿童的饮食起居且持续照顾时间达半年以上

。是

。否

第一部分一般情况问卷

（一）儿童基本情况

5.儿童姓名［填空题］

6.儿童性别［单选题］

。。男

。。女

7.儿童出生日期（公历）［填空题］

8.儿童民族［单选题］

。汉族

。少数民族（请具体注明）

9.儿童居住地［单选题］

。城市

。乡镇

10.儿童是否为独生子女［单选题］

。是（请跳至第11题）

。否

H.家中一共孩子，排行第［填空题］

（二）儿童健康情况

12.儿童是否患有先天性疾病？［单选题］

。是，请具体说明

。否

。不清楚

13.过去半年儿童患过以下哪些疾病？［多选题］

□无

□口腔疾病（如口腔炎、齿龈炎、舌溃疡或疼痛等）

□营养不良/发育迟缓（体重增长不良/消瘦/身高生长缓慢）

□贫血（食欲不振/乏力/不爱活动/易疲乏）

口维生素D缺乏症、佝偻病（易摔跤/骨折/X型腿）

□维生素A缺乏症（皮肤/眼睛干燥/频眨眼）

□锌缺乏症（异食癖：咬指甲、衣物、啃玩具、吃头发、墙灰、泥土、沙石等）

口耳道炎症

口消化道类疾病（如便秘、腹泻、腹痛、肠胃炎等），次伴年:

口上呼吸道感染，次/半年

□其他，请具体说明

口不清楚

14.您孩子是否对什么食物过敏？［单选题］

。是，过敏的食物名称*

。否（请跳至第15题）

15.食物过敏症状［多选题］

口无症状

□皮肤症状（如皮疹）

口消化道症状（如呕、腹泻）

□呼吸道症状（如咳嗽、哮喘）

口体重增长不良

□其他*

16.你认为您孩子现在的体型如何？［单选题］*

。过瘦/太瘦了

。偏瘦/有一点瘦

。标准/不胖不瘦

。偏胖/有一点胖

。过胖/太胖了

。不清楚

17.您觉得您孩子属于下图中哪种体型？

根据您孩子的性别，选择男生或者女生中的一项即可［单选题］*

oA

oB

oC

oD

oE

oF

oG

18.您希望你的孩子可以达到上图中哪种体型？

根据您孩子的性别，选择男生或者女生中的一项即可［单选题］*

oA

oB

oC

oD

oE

oF

oG

19.您在意您孩子的体型吗？［单选题］*

。非常不在意

。不在意

。无所谓

。在意

。非常在意

20.对于您孩子的体型，您希望［单选题］*

。维持现状

。再瘦一些

。再胖一些

。无所谓

21.您的孩子放学后或周末参与户外活动的频率［单选题］*

05次倜

。3〜4次/周

ol~2次/周

。几乎不运动

22.为了让孩子达到满意的体型，您是否曾经或正在要求您的孩子采取下列措施？

［多选题］*

□锻炼

□少吃肉

口少吃米饭

口不吃早餐

□不吃晚餐

□减少食物摄入量

口吃减肥药

□增加食物摄入

口吃补品

□都没有

□其他*

（三）家庭基本情况

23.您家常住人口__人

常住人口：指全年经常在家或在家居住6个月以上［填空题］*

24.您家庭的结构类型［单选题］*

。核心家庭：父母和儿童组成的家庭。

。主干家庭：祖父母/外祖父母、父母及儿童组成的家庭。

。联合家庭：祖父母/外祖父母、父母、父母的兄弟姐妹（已婚）及儿童组成的家

庭，或者父母、父母的兄弟姐妹（已婚）及儿童组成的家庭。

。单亲家庭：离婚者与儿童组成的家庭。