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安全责任承诺书

立约人留存

_____________学校：

您好！我是贵校________年级________班级________同学的家长。由于孩子出现心理问题，学校已对他/她进行了一系列的干预辅导，后转介给校外心理专科医生，经医院诊断为______________，医生建议复诊，持续服药，家长陪伴并接受心理治疗。孩子目前的情况不适宜继续留校学习，学校强烈建议孩子暂停学业，由家长陪同监护，并定期带其接受心理治疗，辅以药物治疗，直至康复。

就上述问题，因家长提出仍然希望继续留校正常学习，现向贵校作出以下承诺：

一、家长应积极配合学校对自己孩子开展特定疾病或异常心理状态调查，每周将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时准确无误告知学校，并保证相关信息、资料的真实性。

二、家长应密切注意孩子的身体、心理健康和行为状况，如发现孩子身体、心理和行为异常，及时进行疏导、诊治，特殊心理问题学生必须由家长亲自接回家治疗休息，保证孩子出现问题期间不上学。

三、家长应该教育子女，随时发现自己心理有所不适或有极端想法时，及时准确无误告知班主任、心理健康教师或其他科任教师，及时采取相应的急救措施。

四、特殊心理问题学生或其监护人由于过错，有下列情形之一，造成伤害事故，家长依法承担相应的责任：

（1）学生违反法律法规和校规校纪，实施明知道具有危险或可能危及他人的行为的；

（2）学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，建议休学的，但监护人和学生不听劝阻、拒不改正，拒不休学的；

（3）学生或其监护人知道学生有心理问题或患有特定疾病，但未告知学校的；

（4）特殊心理问题学生的身体、心理和行为状况有异常情况，监护人知道或已被学校告知，但未履行相应监护职责的；

（5）学生的监护人没有在上学、放学时按时对学生进行接送的，或在接送过程中自己有其他的过错的。

四、补充说明

学生的监护人是学生的父母或依法确定的监护人，其监护关系不因学生的入学而转移给学校，学校与学生之间只是教育管理关系。

五、上述各条学生和家长应遵照执行，如因家长监护工作不得力，学生不自觉遵守法规校规，造成学生安全事故或自己突发疾病，所造成的损失、伤害或伤亡的，由学生、家长自行承担一切责任，与学校及班主任、老师无关。

六、本责任书一式两份，由学生家长、学校各执一份，自签订之日起生效。

家长签名(父母双方）：______________

家长联系电话：____________________

日期：______年________月________日