疾病护理查房.pdfVIP

病史：

一）基本情况：患者加11床，骆立庆，男性，45岁，因发现血糖偏高10年，

左足溃烂20余天于04-21收住入院。

二）医学诊断：消渴（气阴两虚）2型糖尿病糖尿病足伴感染糖尿病周围

神经病变糖尿病肾病Ⅲ期糖尿病大血管病变下肢动脉粥样硬化闭塞症

糖尿病视网膜病变高血压病高脂血症

三）现病史：患者于10年前开始无明显诱因下出现乏力明显，到当地治疗，

考虑为糖尿病，予美迪康、格列特齐片口服，平素血糖控制欠佳，近5年来

口干多饮多尿明显，伴体重下降、泡沫尿，感四肢麻木，以双下肢明显，伴

视物模糊，2月余前因不慎出现左足小趾水泡，未予重视，20余天前发现该

处溃烂、流脓，遂去当地就诊，测餐后血糖25mmol/L，予输青霉素9天及

换药处理，溃烂未好转，伴左足背浮肿，皮肤发红，为进一步诊治收住入院。

四）既往史：有高血压史3年，服缬沙坦，血压控制欠佳，有长期吸烟史，

每天2包。

五）入院体检：体温36.2摄氏度，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压

173/95mmHg，BS19.8mmol/L，体重73kg，身高172cm，BMI25kg/m2，神

清，精神软，双瞳无殊，双下肢深浅感觉减退，左足小趾外侧可见3*1CM

溃疡面，有脓液渗出，左足背动脉搏动减退。舌淡红，苔薄白，脉沉细。

六）辅助检查：24小时尿微量白蛋白：1712.70mg/24h；24小时尿白蛋白定

量：2088mg/24h；下肢血管B超示：左侧股浅动脉中下段闭塞，双下肢动脉

硬化斑块形成；颈动脉B超示：右颈动脉内中膜增厚；心超示：二尖瓣轻度

反流，主动脉瓣、三尖瓣轻微反流，左室舒张功能减退；腹部B超示：前列

腺偏大；糖化血红蛋白：13.1%；血脂：甘油三酯1.93mmol/L，总胆固醇

6.20mmol/L；空腹C-肽，0.55nmol/L，1hC-肽，0.84nmol/L，2hC-肽，1.11nmol/L，

3hC-肽，1.09nmol/L。

七）中医辨证分型及辨证施护：患者由于肺胃津伤，燥热内生，故烦渴引饮，

消谷善饥；肺主宣降则治节失职，水不化津，肾关不固，故尿频量多；另气

虚至血瘀，见肢体溃烂，四诊合参，符合中医消渴诊断，属气阴两虚证。中

医中药予生脉饮、六味地黄汤加减（党参、红芪、五味子、熟地黄、淮山药

等），辅以足三里光电治疗以健脾、益气养阴。

八）主要治疗及护理经过：入院后予二级护理，糖尿病低脂低盐饮食，优泌

乐25针降血糖，弥可保、硫辛酸营养神经，杏丁扩血管，强舒西林抗感染，

安博维降血压，立普妥降血脂、稳定斑块，前列地尔改善微循环，康复新液

促进创面的愈合，每天监测血糖，根据血糖结果及时调整胰岛素剂量，4月

28日加用美迪康降血糖。护理上做好饮食控制、合理运动、病情监测、药物

治疗（包括胰岛素治疗）、低血糖反应及如何预防和延缓并发症的发生与发

展等方面的护理宣教工作。时下患者口干多饮多尿症状缓解，双下肢麻木疼

痛稍有好转，视物模糊，夜寐安，二便调，生命体征稳定，左足小趾外侧溃

疡好转，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。血糖监测

九）护理问题、措施、评价：

1有发生低血糖的危险：与使用胰岛素有关。

目标：患者在住院期间及时发现低血糖症状，并正确处理。

措施：1）注射前严格核对剂量，美迪康餐中或餐后正确服用。

2）宣教低血糖反应的表现：头晕、心慌、出冷汗、饥饿、乏力、认知障

碍等。

3）告知出现低血糖症状时立即按铃呼叫护士，护士正确处理。

4）每日按时正确监测血糖。

5）三餐定时定量。

6）告知患者勿随意外出，如需外出时随身携带糖果饼干等，以防发生低

血糖。

评价：住院期间未发生低血糖，患者知道低血糖反应的表现及应急处理。

2糖尿病足感染：与气虚至血瘀，致肢体溃烂有关。

目标：感染控制，创面愈合。

措施：1）遵医嘱使用抗生素，控制感染，积极控制血糖。

2）根据创面情况换药。

3）保持创面的清洁