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医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治实施方案

为加强我院静脉血栓栓塞症(VTE)防治工作，提高院内VTE评

估和预防意识，构建院内VTE防治管理体系，降低疾病发生率、致

残率、致死率，提升医疗质量，保障患者安全，并结合医院实际，特

制定本方案。

一、工作目标

建立医院内VTE综合防治体系，在全院范围内开展VTE风险评估、

高危因素及疾病早期筛查、VTE综合预防、VTE规范化治疗等工作，

指导临床科学有效进行VTE防治，达到降低院内VTE发生率，提高医

疗质量，降低医疗风险的目的。

二、组织管理

（一）成立VTE防治管理委员会

1.组成人员

组长：

副组长：

成员(按姓氏首字母排序，不分先后）：

2.工作职责

（1）负责制定医院内VTE防治管理的规章制度流程并监督实施；

（2）对医院内VTE防治管理的基本标准和工作流程进行审核；

（3）制定医院内VTE防治工作计划并考核评价计划实施效果；

（4）明确各有关部门在防治工作中的责任；建立VTE救治绿色

通道；

（5）组织培训、教育，开展科研工作。

VTE防治管理委员会下设办公室，负责对医院内VTE防治落实情

况进行检查和指导，具体职责包括：开展日常的院内培训；定期评价

血栓风险评估和预防措施实施情况；定期对医院内VTE预防实施整体

情况进行监督反馈。其组成人员如下。

主任：

副主任：

成员：

秘书：

（二）成立医院VTE防治专家组

1.组成人员

组长：

副组长：

成员（按姓氏首字母排序，不分先后）：

2.工作职责

对医院VTE防治提供技术支持，具体内容如下：

（1）根据国家规范和指南指导医院VTE诊疗流程的修订和实施；

（2）协助建立和完善多学科参与的高危急性病例诊治绿色通道；

（3）对疑难病例进行会诊和救治；

（4）对各级人员开展VTE相关培训和教育。

（三）成立高危科室VTE防治管理小组

1.组成人员

科主任、护长、联络员组成本科室VTE防治管理小组，负责本科

室VTE防控具体实施。

2.工作职责

（1）各科主任为本科室内VTE防治管理第一负责人；

（2）各高危科室VTE防治管理小组负责在科主任领导下，根据

本科特点制定VTE管理制度，对所有住院病人实施血栓风险评估和出

血风险评估，对高危患者制定预防策略和实施预防措施；对患者和家

属进行血栓预防知识宣教和指导；对血栓事件及早识别和及时处理。

三、相关职能部门分工和职责

（一）医务科：负责统筹推进VTE防治工作，搭建VTE多学科救

治平台，协调会诊和转诊，开通急危重症救治绿色通道。

（二）医疗质量管理科：负责将科室VTE防治实施情况纳入质控

体系管理，对VTE相关医疗安全不良事件进行归纳、分析、反馈。

（三）护理部：负责制订VTE防控护理规章制度，将VTE防治纳

入护理质量督导检查项目，对患者进行VTE防治宣教。

（四）信息中心：负责建立VTE防治综合信息平台，为VTE风险

评估、预防管理、质量控制、效果评价提供信息数据支持。

四、工作要求和措施

（一）完善医院VTE防控管理体系建设，全面实施VTE防治。

在院领导带领下，医务科、医疗质量管理科、护理部、信息中心

以及相关临床、医技科室等多部门共同参与，建立院内VTE防治管理

体系，组建院内多学科VTE综合防治管理团队，实现多层面、多学科

共同协作，有效开展医院内VTE预防，减少VTE发生，降低医疗风险，

提高医疗质量。

（二）制订和完善管理制度及工作流程，规范VTE临床管理。

制订VTE防治工作手册，内容包括患者VTE风险评估、出血风险

评估、知情告知、预防实施、质量监控等。建立危急重症VTE处理的

应急预案，完善VTE评估和处理的相关会诊及转诊机制，VTE高风险

科室制订本科室的个性化预防制度和流程。各部门切实履行职责，确

保各项防控措施执行到位，取得全覆盖、高效率、高水平的VTE防控