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工伤认定申请书范文

申请人：____________

单位地址或个人住址：____________

联系方式：____________

被申请人：____________

法定代表人/负责人：____________

单位地址：____________

联系方式：____________

一、请求事项：

请求依法认定申请人在（具体时间）所受的伤害为工伤。

二、事实与理由：

（一）申请人基本情况

申请人（如果是个人）于（入职时间）入职被申请人单位，担任（具体职位），一直按照单位要求认真工作。

申请人已参加工伤保险，保险编号为（保险编号）。

（二）工伤事故发生经过

事故发生时间：（具体时间），地点：（具体地点）。

事故发生时，申请人正在从事（具体工作内容），因（事故原因，如设备故障、操作不当、外力撞击等），导致申请人（受伤部位及伤情）。

事故发生后，被申请人单位立即采取了（如报警、拨打急救电话、送医救治等）应急措施，申请人被送往（医院名称）接受治疗，经诊断为（具体诊断结果）。

（三）工伤认定依据

根据《工伤保险条例》第十四条（或其他相关条款）的规定，申请人在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，符合工伤认定的条件。

（四）证据材料

申请人身份证明复印件。

申请人就医诊断证明及病历资料。

证人证言及证明材料（如有）。

其他相关证据材料（如事故现场照片、报警记录等）。

三、申请理由