临床护理知识库应用场景及组成.doc

临床护理知识库应用场景及组成

临床护理知识库

临床护理知识库是临床照护支持系统（ClinicalCareSupportSystem,CCSS）的核心，它是使用临床护理分类系统（CCC）的架构与编码规则，通过循证方法获取护理问题相关的国内外证据并进行分类编码的临床护理评估、护理问题及护理措施集合。

中卫护研院临床护理知识库的组成

临床护理知识库由护理评估库、护理问题库、护理措施库三个库组成。

1.护理评估库

护理评估库是将通过循证方法获取的证据进行梳理，结合国内临床实际情景和评估项目进行系统整合并使用CCC编码规则进行编码而形成的临床评估项目集合。评估库包含针对患者基本资料、辅助检查、健康行为型态、心理性健康型态、生理性健康型态、功能性健康型态六大方面的评估，其最新版本（V3.4）共含有1656个项目，基本能满足针对内外妇儿四大科室的患者评估需求。评估库未来会根据临床需求，进行针对于专科评估项目的梳理和整合，如神经内科、神经外科、呼吸内科、消化内科，最终形成完整、全面的临床评估项目集合。

2.护理问题库

护理问题库是使用CCC护理问题及其编码，结合国内临床实际需求挑选出各科室常用的护理问题，最终护理问题库按照科室划分为内外科问题库、妇产问题库、儿科问题库三个分库。其中，内外科问题库涉及到162个CCC护理问题，妇产问题库涉及到40个CCC护理问题，儿科问题库涉及到78个CCC护理问题。护理问题库是知识库的核心，其中的护理问题与护理评估库、护理措施库中的具体项目均有一定的逻辑关联。

3.护理措施库

护理措施库是将通过循证方法获取的证据进行整合、梳理及标准化，按照CCC护理措施主分类编码规则进行分类和编码后形成的一套适用于临床护理情境的护理措施集合。措施库最新版本（V3.4）包括1885个标准化护理措施，主要分为“评估监测类-护理执行类-教导指导类-管理转介类”四大活动类型的措施。措施库基本可以覆盖内外妇儿临床中常用的护理措施，对护理过程记录起到很关键的作用。

应用场景

（一）目前一般的临床护理工作模式

1.应用护理评估库对医院/护理单元现有的评估项进行编码化。应用护理措施库对医院现行的护理措施编码化。在一定程度上辅助临床护士识别患者常见护理问题（如果医院不习惯“护理问题”的形式，系统也可以不弹出）和（或）选择相应的护理措施。自动生成科室需要的护理评估表单和护理记录单。

实际案例情景图：

1）对患者进行整体评估，评估内容均进行结构化编码?

2）自动生成各类专科评估量表

3）系统智能识别患者护理问题，并推荐护理措施?

4）形成护理计划

?5）护理计划及执行措施生成到护理记录单?

2.系统后台将自动记录评估患者的信息和护士操作的信息（以及护理问题信息）。后台对信息进行整理和挖掘，形成决策支持数据。管理者利用决策支持数据结果，可以轻松掌握收治患者特征、类别、数量，直观并实时了解护理的工作内容和强度，以及患者的临床转归乃至住院时间、资源耗费等外延性指标。

（二）按照护理程序搭建的工作模式

1.将现有临床评估项目、护理问题、护理措施与知识库中相应板块编码匹配、映射，按照护理程序的工作流程，重新搭建一套完整的、按照护理程序推进的工作模式。临床护士通过护理评估过程获得患者阳性评估项目结果，通过系统运行评估项目结果自动推荐护理问题和相应的护理措施，护士可根据不同情况设定护理目标和护理计划，从而生成个性化的护理措施执行待办清单。不同的措施实施可能得到不同的护理问题结局。自动生成科室需要的护理评估表单、护理计划单和护理记录单。

实际案例情景图

1）对患者进行整体评估，评估内容均进行结构化编码?

2）自动生成各类专科评估量表

3）系统智能识别患者护理问题，并推荐护理措施?

4）形成护理计划?

5）形成时间轴工作清单，护士按照时间轴提示完成临床护理工作

6）自动生成护理记录单

7）对护理问题进行评价?

2.系统后台也将自动记录评估患者的信息、护士操作的信息和患者护理问题信息。后台对信息进行整理和挖掘，形成决策支持数据。管理者利用决策支持数据结果，可以轻松掌握收治患者特征、类别、数量，直观并实时了解护理的工作内容和强度，以及患者的临床转归乃至住院时间、资源耗费等指标。除此之外，通过运行护理程序的工作模式，还可以掌握患者特征、疾病与护理问题之间关联，可以分析挖掘不同护理措施执行与患者护理问题结局之间关系。

（三）专科应用

1.应用护理评估库对专科护理单元护理现有的评估项进行编码化。应用护理措施库对专科护理单元现行的护理措施编码化。在一定程度上辅助临床护士识别该科室常见护理问题（如果医院不习惯“护理问题”的形式，系统也可以不弹出）和（或）选择护理措施。自动生成科室需要的护理评估表单和护理记录单。

2.系统后台自动记录评估患者的信息、护士操作的信息。后台对