工伤申请书范文.docx

工伤申请书范文

申请人：_________

身份证号码：_________

联系方式：_________

住址：_________

被申请人（用人单位）：_________

地址：_________

法定代表人/负责人：_________

联系方式：_________

一、申请事项：

本人[申请人姓名]，系[用人单位全称]的员工，于[受伤日期]在[受伤地点]从事[具体工作内容]时，因[受伤原因]不慎受伤，导致[受伤部位及程度]。现根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，特向贵单位提出工伤认定申请，请求依法认定本人所受伤害为工伤。

二、事实与理由：

受伤经过：

[详细描述受伤的具体经过，包括时间、地点、工作内容、受伤原因、受伤部位及程度等。]

治疗情况：

[说明受伤后的治疗过程，包括就诊医院、诊断结果、治疗费用等。]

劳动关系证明：

[提供与用人单位的劳动合同、工资单、考勤记录等证明材料，以证明本人与用人单位存在劳动关系。]

证人证言：

[如有目击者或同事在场，可提供其姓名、联系方式及证言内容，以证明受伤经过。]

其他证据：

[提供其他与工伤认定有关的证据材料，如现场照片、医疗诊断书、事故调查报告等。]

三、法律依据：

根据《工伤保险条例》第十四条/第十五条（根据具体情况选择）的规定，本人所受伤害符合工伤认定的条件，应当认定为工伤。

四、申请请求：

请求贵单位依法对本人所受伤害进行工伤认定，并按照规定给予相应的工伤保险待遇。

五、申请人声明：

本人保证所提供的材料真实有效，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

此致

[用人单位名称]

申请人（签字）：_________

日期：_________

注：以上内容只是基本的框架和条款，仅供参考，实际内容可能需要根据具体情况进行调整和补充。