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家庭医生式服务签约协议--第1页

家庭医生式服务签约协议

家庭医生式服务签约协议

甲方：区中心站

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定团队为乙方的家庭医生式服务团队。团队成

员：

健康通（手机）：固定电话：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以

下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服

务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务：

乙方:服务项目：（写序号）

成员1:服务项目：（写序号）

成员2:服务项目：（写序号）

化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服

务。

二、以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通