人伤跟踪核损实战手册[1]课件.pptVIP

车险人伤案件跟踪核损实战手册理赔部

简介人伤核损工作对于涉及人员伤亡的案件，由专门的人伤核损岗位人员参与人伤损失的事故查勘、损伤调查、过程跟踪、资料收集、单证审核和费用核定等工作。人伤核损的重点在提交索赔单证前，专业力量应放在前期介入过程跟踪环节包括首次调查、住院探视、过程跟踪、评残跟踪。

目录第一部分人伤案件处理全流程和要求?第二部分?人伤项目费用核损实务

人伤案件处理全流程和要求首次调查方式：电话调查具体操作：接到调度后，1个工作日内进行电话跟踪。1、了解事故经过：了解出险时间、出险地点、事故原因、事故责任（日报表备注里标注）等信息，初步判断是否属于保险责任，判断三者病情，有无住院等2、门急诊案件了解受伤人数、伤者姓名、性别、年龄、职业（备注）、就诊医院、诊断结果、目前发生医疗费用及继续治疗费用预计。3、填写日报表及系统跟踪操作。

人伤案件处理全流程和要求3、门诊或急诊留观病人，除了解伤者姓名、性别、年龄、职业、目前发生医疗费用外，3天后应进行电话回访，如伤者住院则安排住院探视，否则按普通门诊案件处理4、住院治疗的重点了解受伤人数、伤者姓名、就诊医院、就诊科室、床位号、并在7个工作日内安排住院探视

人伤案件处理全流程和要求首次调查结果应立即在跟踪报告中录入，作为首次跟踪报告（1个工作日）跟踪报告应根据实际情况合理录入预估金额跟踪报告不允许待客户索赔时补录入！

人伤案件处理全流程和要求住院探视跟踪方式：医院现场调查（去医院前抄录承保信息和出险经过抄录至《跟踪记录》表头）1、核对伤者信息：向医生及护士核对伤者姓名、年龄、性别、床号。查询伤者目前帐上的预缴款，已用款或欠款。如果护士站不能查询伤者的医疗费用，可以在住院处查询2、了解伤者基本信息包括：职业、工资、单位性质、地点、电话（复勘项目）

人伤案件处理全流程和要求5、与医生沟通，了解伤者医学诊断（涉及肋骨瘢痕的涉及伤残的必须复勘）、治疗方案（有既往史的或者高龄的必须了解用药是否有原发病用药）、手术名称、后续治疗情况（有内固定物的必须了解是否需要取出及时间）、目前医药费金额、病人的预后情况等（询问出院时间，安排出院前跟踪）。并陈述保险理赔医药费范围和标准，请医生在不影响治疗的情况下尽量在医保内合理诊疗

人伤案件处理全流程和要求9、理赔提醒：（1）适当告知伤者及其家属国家关于人伤赔付的范围和赔偿标准（2）向客户阐述理赔流程，告知客户理赔时需提交的索赔资料，该伤者理赔的范围和标准，尤其应提醒较大案件在调解前应向我司咨询和确认，避免不必要损失（3）对于可能涉及评残的，应通知客户在评残前告知我司，我司将派专人陪同伤者与被保险人一起参与评残过程。否则对于伤残鉴定结果我司不一定予以认可

人伤案件处理全流程和要求?特别要求：查勘完成后，应在1个工作日内完整填写《车险医疗跟踪记录》（纸质），并将每次跟踪报告和跟踪照片及时上传系统?

人伤案件处理全流程和要求过程跟踪每一个月（T-2日）应进行一次动态改写（每月一次直至结案）跟踪报告。结合承保信息事故责任改写估损，减小未决偏差，并在《日报表》上备注下次跟踪需要了解的内容和需要解决的问题。跟踪方式：复勘?

人伤案件处理全流程和要求复勘要点：1、跟踪内容：重点向医生了解伤者病情进展及医药费的使用情况，了解后续治疗方案和预计医疗费用和补偿费用，防止小伤大养2、详细了解伤者住院详细治疗方案，判断是否有“挂床”现象存在，如有，应及时提醒客户为伤者办理出院3、了解伤者病情与入院时相比是否有明显改善，是否处于恢复期，并判断伤者是否具备日常5项生活自理能力，如有，护理费不再赔付，必要时应再次拍照留证（包括X片等检查照片）4、进一步补充第一次查勘中未采集到得信息

人伤案件处理全流程和要求在跟踪结束后一个工作日内完成跟踪报告，要求信息准确详细，如有补充影像资料应上传系统理赔提醒：与被保险人联系，告知伤者目前治疗情况，需注意的事项。

人伤案件处理全流程和要求复勘的前提条件：（1）受伤人员病情危重，生命垂危；住院时间超出正常治疗时间；被保险人主动要求调解结案；非第一现场查勘发现有保险责任免除的情况。（2）医疗费额度与伤情变化不相符。（3）医疗机构对伤者进行超标准诊疗。（4）受伤人员误工收入证明和误工证明（诊断证明）与病情不符。

人伤案件处理全流程和要求2、鉴定机构推荐：人伤核损员接到评残鉴定通知后，推荐和引导伤者至在当地公信力较高或与我司有业务合作的伤残鉴定机构进行鉴定（建议分公司发展1-2家规模大、较公正的鉴定机构的关系，以备在鉴定结果出险疑义时的重新鉴定）

人伤案件处理全流程和要求3、伤者鉴定时，要求被保险人提前通知我司伤者的评残日期、评残机构等相关情