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医院质控工作自查报告

一、引言

医疗质量是医院生存和发展的核心，是保障患者安全、提高医疗服务水平的关键。为了持续改进医院质控工作，提高医疗质量，保障患者权益，根据国家相关法律法规和医院质量管理要求，我院组织开展了全面的质控工作自查。本自查报告旨在总结我院质控工作的现状，分析存在的问题和不足，并提出改进措施和建议，为今后的质控工作提供参考和指导。

二、医院概况

（一）医院基本情况

介绍医院的规模、科室设置、床位数、医护人员数量、医疗设备等基本情况。

（二）医院质量管理体系

阐述医院质量管理的组织架构、管理制度、工作流程等方面的情况。

三、质控工作开展情况

（一）医疗质量管理

1.医疗规章制度执行情况

检查医疗核心制度的落实情况，如首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、病历书写规范等。

分析制度执行过程中存在的问题和薄弱环节，提出改进措施。

2.医疗技术管理

评估医院开展的医疗技术项目，包括新技术、新项目的准入和管理情况。

检查医疗技术操作规范的执行情况，防范医疗技术风险。

3.医疗质量指标监测

收集和分析医疗质量相关指标，如住院患者治愈率、好转率、死亡率、平均住院日、医疗纠纷发生率等。

对比分析医院与同级别医院的质量指标，查找差距和不足。

4.医疗安全管理

加强医疗安全隐患排查，重点关注患者跌倒、坠床、压疮、输液反应等风险。

完善医疗纠纷处理机制，提高纠纷处理能力和患者满意度。

（二）护理质量管理

1.护理规章制度执行情况

检查护理核心制度的落实情况，如分级护理制度、护理查对制度、护理安全管理制度等。

分析制度执行过程中存在的问题和薄弱环节，提出改进措施。

2.护理质量指标监测

收集和分析护理质量相关指标，如基础护理合格率、护理文书书写合格率、患者满意度等。

对比分析医院与同级别医院的护理质量指标，查找差距和不足。

3.护理人员培训与管理

评估护理人员的培训计划和实施情况，包括业务培训、技能培训、职业道德培训等。

分析护理人员的职称结构、学历结构和工作能力，提出人员优化建议。

4.护理安全管理

加强护理安全管理，防范护理差错事故的发生。

落实患者安全目标，如正确识别患者身份、安全用药等。

（三）医技质量管理

1.医学影像质量管理

检查医学影像设备的维护和管理情况，确保设备的正常运行。

评估医学影像诊断报告的质量，包括准确性、及时性和规范性。

分析医学影像检查的阳性率和诊断符合率，提高诊断水平。

2.检验质量管理

检查检验项目的开展情况，包括检验项目的完整性和合理性。

评估检验设备的校准和维护情况，保证检验结果的准确性。

分析检验报告的审核和发放流程，提高报告质量和及时性。

3.功能检查质量管理

检查功能检查设备的维护和管理情况，确保设备的正常使用。

评估功能检查诊断报告的质量，包括准确性和及时性。

分析功能检查检查的阳性率和诊断符合率，提高诊断水平。

（四）医院感染管理

1.医院感染防控体系建设

介绍医院感染管理组织架构和职责分工。

检查医院感染管理制度的建立和执行情况。

2.手卫生管理

评估医务人员手卫生依从性，检查手卫生设施的配备和使用情况。

分析手卫生培训效果，提出改进措施。

3.医院感染监测

开展医院感染病例监测、环境监测和消毒灭菌效果监测等工作。

分析监测数据，查找医院感染的危险因素和薄弱环节。

4.医疗废物管理

检查医疗废物的分类、收集、转运和处置情况，确保医疗废物的安全管理。

分析医疗废物管理中存在的问题和不足，提出改进措施。

（五）药事管理

1.药品采购与供应管理

检查药品采购的合规性，包括招标采购、药品目录管理等。

评估药品供应的及时性和稳定性，保障临床用药需求。

2.药品质量管理

检查药品的验收、储存、养护和调配等环节的质量管理情况。

分析药品不良反应监测和报告工作，及时发现和处理药品质量问题。

3.合理用药管理

评估抗菌药物、抗肿瘤药物、激素类药物等特殊管理药品的使用情况。

开展处方点评和医嘱点评工作，促进合理用药。

4.药学服务管理

检查药学人员的服务态度和专业水平，提供优质的药学服务。

分析开展药学咨询、药物治疗管理等工作的情况，提高患者用药依从性。

四、存在的问题与不足

（一）医疗质量管理方面

1.医疗核心制度执行仍存在不规范现象，个别医务人员对制度的理解