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最新版急性肺栓塞诊治指南

病例分析·患者，王保敏，男，59岁，警察，因“突发胸闷胸痛、呼吸困难1小时”由120于2015-12-3011:20急诊入院。既往有高血压,房颤病史，未正规服药治疗。入院时：神清，精神差，胸闷胸痛，胸骨后压榨样疼痛、呼吸困难、大汗淋漓。查体：血压217/139mmHg,指脉氧88%,心率153次/分，房颤律，双肺听诊呼吸音粗，未闻及啰音。入院后立即予吸氧，心电监护，生理盐水250ml+氨茶碱0.25静滴，速尿20mg静推，吗啡2mg静推，患者症状无明显缓解。11:35复测血压85/52mmHg(左侧),79/55mmHg(右侧),予生理盐水250ml+多巴胺100mg静滴，测指脉氧88%,予面罩吸氧后指脉氧96-100%,并查血常规、急诊生化、心脏三项、肌钙蛋白T均未见明显异常。查D-二聚体5.54mg/l,NT-proBNP442.9pg/ml,心电图示：快速房颤，HR155次/分。查胸部CTA提示：肺动脉栓塞。患者于13:00许要求转入上级医院进一步治疗，请示主任后予转院。

基本概念◆诱发因素◆诊断策略◆溶栓指征抗凝治疗◆腔静脉滤器植入指征2014ESC指南EuropeanHeartJ,2014共33页

基本概念◆肺栓塞(pulmonaryembolism,PE):内源性或外源性栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞、羊水栓塞等。◆肺血栓栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。4页，其33页。

基本概念◆深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis,DVT):纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块(血栓)。◆肺梗死(pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。第5页，其33页。

诱发因素·创伤·长期卧床·静脉曲张·盆腔和脊柱的手术·肥胖·糖尿病·口服避孕药·妊娠·肿瘤·其他引起凝血机制亢进的因素第6页，共33页

症状呼吸困难80%胸痛52%胸骨后疼痛12%体征呼吸加快心动过速DVT体征发热面色苍白肺栓塞的临床表现70%26%26%7%11%三联征的发生率不足20%咳嗽咯血晕厥20%11%19%第7页，其33页。

肺栓塞诊断方法oD-二聚体●ECG·肺动脉造影(CTA)。心脏超声●胸部MRI其33页

D-二聚体·敏感性95%,特异性40%·肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层、手术均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高·对于临床高可能性的PE患者，D一二聚体正常也不能排除诊断·D-二聚体(D-Dimer):500ug/ml对PE有预测价值页。其33页

ECG·PE时可有心电图异常改变，这种异常大多为一过性，可在几个小时内消失。·正常心电图不能作为排除PE指征·动态观察心电图有助于诊断第10页，其33页

典型的ECG表现SIQTⅢ·完全右束支阻滞·肺型p波或电轴右偏·这是由于急性肺动脉堵塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩张引起。·应注意与非sT段抬高的急性冠状动脉综合征进行鉴别。11页，其33页。·

肺栓塞心电图变化第12页，共33页。

肺栓塞心电图变化第13页，共33页。

CT肺动脉造影：CTPA 共33页

超声心动图·超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低,右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。第15页，其33页

·一般处理·呼吸循环支持治疗·容栓治疗·抗凝治疗·肺动脉血栓摘除术·经静脉导管破碎和抽吸血栓·静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者PE治疗第16页，其33页

PE治疗：一般处理。心电监护，检测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。绝对卧床，保持大便通畅，避免用力·适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状·胸痛者予以止痛第17页。其33页

PE治疗：呼吸循环支持治疗·呼吸支持-经鼻导管或面罩吸氧-严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰一避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血第18页。其33页

PE治疗：呼吸循环支持治疗·循环支持-右心功能不全，心排血量降低·血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；·血压下降者，可使用其他血管加压