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医院

医疗保险管理制度、措施

目录

1、医院医疗保险管理制度

2、医院医保工作制度及管理措施

3、医院离休干部医疗管理措施

4、医院医保办公室人员行为规范

一、医院医疗保险管理制度

一机构管理

1．建立医院医保管理小组,由组长负责组长副院长担任,不定期召

开会议,研究医保工作;

2、设立医院医保办公室以下简称“医保办”,并配备2—3名专兼

职管理人员,具体负责本院医疗保险工作;

3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定;

4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况;

5．及时查处违反医保制度、措施的人和事,并有相关记录;

6、加强医疗保险的宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布举

报奖励办法和监督电话,公示诚信服务承诺书;正确及时处理参保病人

的投诉,努力化解矛盾,保证医疗保险各项工作的正常开展;

二医疗管理制度

1．严格执行首诊负责制,不推诿病人,接诊时严格核对病历、卡与

参保人员本人相符,发现就诊者身份与所持医疗证、IC卡不符时,应扣

留医疗保险证有代取药证明的除外,及时报告医院医保办,医院医保办

及时报告市医保中心;

2、诊疗时严格遵循“因病施治,合理用药,合理检查,合理治疗,合

理收费”的原则,病历、处方、检查单等书写规范;

3．药品使用需严格掌握适应症;

4．收住病人时必须严格掌握入院标准,杜绝冒名住院、分解住院、

挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定,

使用自费药品必须填写自费药品患者同意书,检查必须符合病情;

5．出院带药严格按规定执行;

四、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度;

①患者入院时,收费处要及时做好详细登记工作,登记内容包括

姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门

诊医师、入院时间;为初入院患者编上新住院号,或为再入院患者查回

旧住院号才能办理有关手续,避免一人多号或一号多人的情况发生;

②患者入院后,各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；

由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误,

对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的,追究科室负

责人责任;

③实行收费明细清单制,收费明细清单由住院科室提供,不按要

求提供的追究科室负责人责任;

④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况,

对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的,按规

定处罚并追究科室负责人责任;

三药房管理制度

1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自

治区集中采购价格,按医院药品采购供应制度采购药品;

2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格,接受监督;

3．确保医疗保险药品备药率达标,不得串换药品;

四财务管理制度

1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡,把好挂号、收费关,按市

医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑;

2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作,并按医保

规定提供相关资料;

3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报;

4．严格执行医保中心的结报制度,控制各项相关指标,正确执行医

疗收费标准;

5．对收费操作上发现的问题,做到及时处理,并有相关处理记录;

6．参保人员出院结帐后,要求查询收费情况,医保窗口和财务室做

到耐心接待,认真解释,不推诿;

五信息管理制度

1．当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知医保办公室,

由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量,如卡有问题,告知持卡

人到市医保中心查询;

2．当医保结算出现问题时,窗口工作人员及时通知医保办公室,

由医保办公室人员来查对,确保结算正确,如在查对过程中发现问题,及

时向医保中心查询;

3．信息管理员做好医保的数据备份,定期检查服务器,确保医保系

统的运行;

4、严格执行医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度;