2024年大学生乡村医生专项计划报名人员登记表.docx

2024年大学生乡村医生专项计划报名人员登记表

姓名

性别

出生年月

（照片）

民族

籍贯

政治面貌

毕业院校及专业

学历

毕业时间

执业资格

取证时间

健康状况

报考岗位（具体到村卫生室）

身份证号

家庭详细地址

联系电话

人员范围

1[]

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3[]

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服从县域内调剂

是[]否[]

参加培训情况

岗前培训[]住院医师规培[]助理全科医师规培[]其他[]

学习工作

简历

奖励情况

惩处情况

本人承诺，本报名表所填报信息真实准确，如因个人瞒报、漏报、错报、虚报等行为造成的后果，由本人承担。

承诺人（需手写签名）：

年月日

备注：

1.人员范围按照个人实际情况在对应处打勾：（1）2024届医学专业高校应届毕业生及2022年6月以后离校未就业的高校毕业生；（2）以普通高校应届毕业生应征入伍服义务兵役的人员，退役后1年内的；（3）参加“三支一扶”等基层服务项目人员，参加服务项目前无工作经历，服务期满且考核合格后2年内的；（4）大学毕业后未参加工作直接接受规范化培训的人员，于2024年培训合格的。

2.“惩处情况”栏中请说明有无违法违纪记录。