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医院护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制

第一篇：医院护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制

医院

护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制

护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者全的、增加痛苦和

负担的事件护士不希望发生的、未预计到的事件；可能引发纠纷，

造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、

跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、

手术器械遗留在体内等。

一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不

良事件均属主动报告的范围。

二、不良事件分级：Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或

是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果

事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机

体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实

但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处

理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误但未形

成事实。

三、护理不良事件上报程序：、一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：

立即报告护士长24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗

不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。

2、严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科

主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领

导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事

件报告表》上报护理部及院投诉办。

四、报告形式：

1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科

主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护

理部。

3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件

报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

五、奖罚机制：

1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻

或

免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。

2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。

5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事

故按本院《医疗安全责任状》处理。

六、护理不良事件的防范及处理：

1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。

2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部

积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验

结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告

单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分

析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪

改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见并

报送护理部。

5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件

进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

七、不良事件上报流程

发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者

病情

稳定后报护理部及相关部门

2012年护理不良事件2012年共上报护理不良事件49例.给药错

误18例、摆药错误3例、针刺伤2例、跌倒2例、管路滑脱1例、医

嘱查对执行错误9例、烫伤1例、其他12例2012年护理不良事件案

例成因分析年度报告

造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不

强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视

病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的

发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院理

安全。

一、护理不良事件来源及后果2012年全年