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DRG在我国发展历程

关于DRG在中国发展的起源，大概可以追溯到20世纪80年

代。医疗服务中有一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供

者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在

于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难

以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-Mix）”

的概念。

“病例组合”将临床过程相近和（或）资源消耗相当的病例

分类组合成为若干个组别，组与组之间制定不同的“权重

（Weight）”反映各组的特征。于是，同组之间的病例可以直接

比较，不同组的病例经过权重的调整后再进行比较。至20世纪

60年代，涌现出多种有风险调整功能的病例组合工具，在医疗服

务管理中应用最为广泛的当数DRG。

作为众多“病例组合”中的一种，DRG分组的基本理念是：

疾病类型不同，应该区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应区

分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，也应区分

开。而且，DRG关注的是“临床过程”和“资源消耗”两个维度，

分组结果要保障同一个DRG内的病例临床过程相似，资源消耗相

近。为了实现上述分组理念，疾病类型通过疾病的“诊断”来辨

别；治疗方式通过“手术或操作”来区分；病例个体特征则利用

病例的年龄、性别、出生体重（新生儿病例）、其它诊断尤其是

合并症、并发症等变量来反映。

从本质上讲，DRG既能用于支付管理，也能用于预算管理，

还能用于质量管理，是一套“医疗管理的工具”。国内上世纪80

年代末就出现了DRG相关的介绍，并开始了DRG的初步研究，认

为国内病案承载的数据已经基本满足DRG分组需要。经过20余

年的发展，国内形成了四个主流权威版本：一是北京医疗保险协

会的BJDRG，委托北京大学开展《建立医疗信息平台和引进DRG

进行PPS的探索和医疗评估研究》项目，研发后已应用到12个

省市，主要侧重于费用支付，兼顾医疗质量评价，充分反映了医

保管理诉求；二是国家卫生健康委医政医管局和北京市卫生健康

委信息中心联合制定的CN-DRG，目前应用到29个省市，主要侧

重于医疗服务绩效评价和质量监管，并应用于部分城市费用支付，

充分反映临床实际和需求；三是国家卫生健康委基层卫生司的ii

CR-DRG，目前应用到7省18市县，主要面向地市级和县级医院，

充分反映了基层疾病谱的特点和市县级的医院和医保管理能力，

适用于新农合和城乡居民的支付和管理；四是国家卫生健康委

C-DRG，2017年在深圳、三明、克拉玛依和福建省三家医院开展

“三+3”C-DRG收付费改革试点，创新使用覆盖住院疾病谱的临

床诊断术语和CCHI作为分组工具，基本组以临床分组为主，数

据分组为辅，之后根据31个省1400余家医院成本和费用数据

进行确定最后分组结果并确定权重，住院患者收付费一体化，并

作为CHS-DRG的观察点单位推进改革。

随着我国老龄化时代的到来，医疗保险短期收支平衡和长期

收支平衡难以保持，引进DRG这一管理工具，开始DRG支付方式

改革，替代目前使用的按项目付费，能够使医、保、患三方达到

共识，各自利益最大化。从而实现以患者为中心、提高医保基金

使用效率，使医保管理部门和医疗机构实现医保购买谈判、财务

收支平衡，调动广大医务人员的积极性，优化临床路径、规范诊

疗行为、提高服务效率，促进医疗卫生事业可持续发展。

2016年12月27日，国务院关于印发“十三五”深化医药卫

生体制改革规划的通知中显示，深化医保支付方式改革，“健全

医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构

规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推

行按病种付费为主，按人头、按床日、总额预付等多种付费方式

相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费

（DRGs）方式。对住院医疗服务主要按病种付费、按疾病诊断相

关分组付费或按床日付费；对基层医疗服务可按人头付费，积极

探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结

合；对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费。有

条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合，促进

医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。”

2017年，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付

方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求推进按疾

病诊断相