医院病案室工作制度.docx

医院病案室工作制度

第一章总则

为提高医院病案管理的规范化、标准化水平，保障病案资料的安全和有效利用，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病案管理规范》等相关法规，制定本工作制度。病案是医院医疗活动的重要记录，具有法律效力，是评估医疗质量的重要依据，亦是研究与教学的重要资料。

第二章工作目标

1.确保病案资料的完整性、准确性和及时性，为医疗、教学和科研提供可靠依据。

2.加强对病案资料的管理，保障病案的安全与保密，防止信息泄露。

3.建立高效的病案流转机制，提升病案管理工作效率。

4.定期开展病案质量评估与分析，促进医疗质量的持续改进。

第三章适用范围

本制度适用于医院内所有医疗、护理及相关职能部门涉及病案管理的工作人员，涵盖病案的收集、整理、存档、查阅、借用、转递等工作流程。

第四章病案管理规范

第1节病案的收集与整理

1.病案收集：各科室应在患者出院后24小时内将病案资料收集完整，包括住院病历、检查报告、手术记录及其他相关资料。

2.病案整理：病案室负责对收集到的病案进行整理，确保资料的系统性和完整性。病案资料需按患者入院时间排序，并进行编号。

3.病案审核：病案室应对整理后的病案进行审核，确保内容的准确性和规范性。发现问题应及时反馈给相关科室进行整改。

第2节病案的存档与保管

1.病案存档：病案室应将审核合格的病案进行电子化存档，并按年度、科室进行分类管理，确保方便查找。

2.病案保管：病案室应采取有效措施保障病案资料的安全，包括防火、防潮、防盗等。病案资料应存放在专用的档案柜中，限制无关人员的访问。

3.病案备份：定期对电子病案进行备份，确保数据的安全与完整，备份应存放于安全的地点，防止数据丢失。

第3节病案的查阅与借用

1.查阅流程：任何单位或个人需查阅病案时，需填写《病案查阅申请表》，并经病案室主任审批。查阅时须遵循保密原则，严禁对病案进行涂改或记录。

2.借用规定：病案原则上不对外借用，特殊情况下需借用时，须经医院领导审批，并填写《病案借用登记表》，借用期间应保持病案的完整性和可读性。

3.查阅记录：病案室应建立查阅记录，详细记录每次查阅的时间、人员、目的及结果，并定期进行汇总分析，防范信息泄露风险。

第4节病案的转递

1.转递流程：病案转递应通过正式的病案转递单进行，转递单上需注明转递原因及接收部门。所有转递需经病案室主任审批。

2.转递方式：病案转递应采用机要方式进行，确保病案资料的安全。禁止个人携带病案出院或转递。

3.转递记录：病案室应对每次的病案转递进行记录，包括转递时间、转递人员及接收人员信息，确保责任可追溯。

第五章病案质量管理

1.病案质量评估：病案室应定期对病案资料进行质量评估，内容包括病案的完整性、准确性和规范性，评估结果应形成书面报告。

2.问题反馈：在评估过程中发现的问题应及时反馈给相关科室，并提出整改建议。整改情况应在下次评估中进行跟踪。

3.培训与提升：定期组织病案管理培训，提高医疗人员对病案管理重要性的认识，提升病案记录的质量。

第六章监督与评估机制

1.日常监督：病案室应建立日常监督机制，定期对各科室病案管理工作进行检查，确保制度的落实。

2.定期评估：医院应每季度对病案管理制度的执行情况进行评估，评估结果应向医院管理层报告。

3.反馈与改进：根据监督与评估的结果，及时修订和完善病案管理制度，确保其适应医院发展的需要。

第七章附则

1.解释权：本制度由医院病案室负责解释。

2.生效日期：本制度自发布之日起实施。

3.修订流程：本制度如需修订，需经医院管理层讨论通过后方可实施。

结语

本制度旨在通过规范化的病案管理流程，提高病案资料的安全性与有效性，促进医院整体管理水平的提升。希望各部门能够严格遵守本制度，共同维护病案管理工作的顺利进行。