医院卫生院家庭医生签约服务实施方案.pdf

医院卫生院家庭医生签约服务实施方案--第1页

医院卫生院家庭医生签约服务实施方案

（完整版）

为全面落实家庭医生签约服务工作要求，加快推进家庭

医生签约服务，构建以家庭医生为基础的分级诊疗模式，逐

步形成家庭医生作为居民健康守门人格局，结合我院实际情

况，特制定2023-2024年度家庭医生签约服务实施方案。具

体内容如下：

一、合理确定目标

科学合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高

人群签约率，重点做好已签约人群的履约服务，签约一人、

履约一人、做实一人，提高质量和效果，增强居民感受度和

认可感。在启动并实施2.0版本签约服务的基础上继续优先

做好重点人群签约服务，普通人群签约率达到45%，贫困人

口、计划生育特殊家庭家庭医生签约服务要实现100%签约，

民政认定低保户签约率100%，60岁以上老年人签约率75%，

残疾人签约率70%。以60岁及以上老年人为重点，提高老

年人签约覆盖率。

二、任务分工及协作制度

第1页共7页

医院卫生院家庭医生签约服务实施方案--第1页

医院卫生院家庭医生签约服务实施方案--第2页

成立以领导班子为组长、家庭医生为团队长、全科医生

为主体、团队护士、公共卫生服务人员和乡村医生共同参与

的家庭医生签约服务团队，共同为签约居民提供服务。

家庭医生具体负责本辖区居民的签约、双向转诊工作，

引导居民与家庭医生签约。

卫生室乡医具体负责本辖区内的居民签约建档及档案

维护、慢病随访、重点人群信息报送、协助医院开展65岁以

上老年人查体、卫生监督协管信息报告、传染病报告、孕产

妇及0-6岁儿童管理等公卫工作。对留守儿童、空巢老人及

有需求的重点人群，如遇有疑难、急重症或受条件限制，需

要转上级医院诊疗的病例，签约医生要及时提供转诊服务，

行转诊手续。

团队护士掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经

济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展

随访及健康管理。协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和

转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。在家庭医生指导下，

开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。

服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

公共卫生人员监测、收集和分析网格内居民健康状况相

关数据，开展社区诊断。掌握每个签约居民基本健康状况及

家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、

第2页共7页

医院卫生院家庭医生签约服务实施方案--第2页

医院卫生院家庭医生签约服务实施方案--第3页

提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。协助家庭

医生做好签约居民诊间随访的预约；根据签约居民健康状况，

协助家庭医生做好需上门随访居民的上门时间和日程安排。

在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，

实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣

传。协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果

评价。服从团队长管理，协助团队成员完成工作。

三、工作原则

（一）宣传先导

通过广泛宣传、充分告知，使辖区居民了解家庭医生签

约服务的好处，服务内容和家庭医生团队的联系方式。

（二）签约对象

家庭医生签约以个人为单