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PICC置管术知情同意书
患者姓名____________性别_____年龄____床号_____住院号_____________
告之内容：
您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：
经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。
进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：
一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；
二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；
三.因血管变异等原因导致插管失败；
四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；
五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；
六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；
七.其他无法预料的并发症及意外；
八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；
以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。
本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：
1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。
病人/监护人签字：__________________谈话医师签字：____________________
日期：______年_____月-____日日期：______年_____月-____日
操作护士签字：____________________
日期：______年_____月-____日
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