冠状动脉微血管病变.ppt

*冠状动脉微血管病变劳力性胸痛运动平板检测阳性冠脉造影提示：冠脉慢血流临床诊断？冠脉微血管病变！冠脉微血管网结构及动脉微循环冠状大动脉：位于心外膜，血管直径500um~5mm，CAG可见，PCI可处理。冠状中动脉和前小动脉：大动脉分支，血管直径100um~500um，CAG200um以上可见，PCI不可处理冠状小动脉：位于心肌间，血管直径小于100um，CAG不可见，PCI不可处理。冠状大动脉冠状小动脉冠状中动脉冠状静脉进入心肌发散为树枝状的网状结构心心肌肌动内脉阻微力循血环管150um的微动脉微血管病的定义由于各种危险因素、冠状动脉、心肌疾病引起心肌内阻力血管的病变而导致在冠脉造影正常或没有发现冠脉梗阻证据的患者身上出现心绞痛症状，部分患者可能反复出现不明原因胸闷、（慢性）呼吸困难。流行病学心肌微血管病变患者部分为存在心绞痛冠脉造影正常患者。冠脉造影正常的患者中约有20%-30%存在心绞痛。国内目前还没有心肌微血管病流行病学资料。发生机制内皮细胞、基底膜受损微血管对调节信号的反应降低微血管网内血流紊乱微血管内高凝状态生长激素水平增高微血管内高灌注状态微血管内壁增厚、血管扭曲、血管壁渗透性增高、微血管内血栓形成及血管闭塞。病理变化病理改变病变组正常对照组管径狭窄管壁增厚周围组织结构紊乱收缩功能障碍局部室壁运动节段灌注减少舒张功能障碍心肌轻微梗死/纤维化心肌代谢异常/ST段异常心内膜下灌注减少内皮和微血管功能障碍短期长期心肌需氧/消耗矛盾时间长短反复进行性心肌缺血的特点病变的自然病程与之相关的临床疾病冠脉慢血流综合症分类有常见冠心病危险因素而无梗阻性冠心病和心肌病的患者。通过减少危险因素程度的治疗可能可以改善微血管功能。本身就有原发性或继发性心脏病的患者，他们的心肌间质内冠状小动脉正发生重构。药物治疗是否可以改善大部分的微血管功能目前尚不清楚。有梗阻性冠心病的患者。包括冠脉结构正常但合并有心绞痛和冠脉造影显示可能是由于微血管病变导致大量血小板聚集形成梗阻的患者。I类Camici和Crea将心肌微血管病患者分为如下四类“医源性冠状微血管功能障碍”，包括冠脉血运重建后形成远端栓塞患者。II类III类IV类检查手段目前的医疗技术条件下，还无法对活体心肌微血管情况进行直接观察，只能通过对心肌血流量、冠状动脉血流储备和冠状动脉循环血量等指标的测定来反映微血管功能。观察患者冠脉内血流储备、心肌血流情况，应激状态时的患者是否出现心绞痛、呼吸困难。冠脉造影影像学指标:TIMI、CTFC(TIMI帧数计数的校正值)、TMPG（TIMI心肌灌注分级）、MBG(心肌着色分级)心肌声学造影（MCE）单光子发射计算机成像（SPECT）正电子发射计算机成像（PET）心脏核磁（CMR）血流储备分数（FFR）冠脉血流储备（CFR）微循环阻力指数（IMR）……如何诊断冠脉微血管病？如何更准确的诊断心肌微血管病？BNPhs-CRP血浆D-二聚体血小板计数及红细胞形态现病史临床症状危险因素心电图运动平板心肌微血管功能检测冠脉造影诊断注意与微血管痉挛相鉴别设计危险因子累计分数量表对患者进行危险分层：心室壁节段运动异常心肌舒缩能力改变冠脉内血流情况改变心肌灌注情况变化年龄、性别、血糖、血脂、血压、心肌酶学、肌酐水平、心电图ST段异常、既往心绞痛病史等情况心功能评价冠脉内血流情况如何对患者进行危险分层？传统冠心病危险因素诊断要点有心绞痛症状、心电图及运动实验阳性而冠脉造影阴性。检查发现冠脉血流减少或微循环障碍、排除其他原因（如冠脉痉挛、肥厚型心肌病等）引起微血管循环障碍的疾病。心肌活检或尸检发现微血管病变证据。如何制定最佳治疗方案？抗血小板、抗凝药物联用？肝素低分子肝素氯吡格雷阿司匹林急性冠脉综合征患者获益，但是否适用于心肌微血管病变患者？是否需要抗凝？高凝状态时是否加用？I类证据糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂是否会获益？治疗方案药物治疗中危、高危组药物？改善生活方式？低危组如何选择最优化的个体化治疗方案*