缺血性脑卒中诊治指南解读.ppt

哪些特殊患者需要抗凝治疗？没有发现抗凝治疗对任何卒中亚型的净益处尽管缺乏证据,但一些专家意见在经过选择的患者中应用，如：心源性栓塞并且再栓塞风险很高动脉夹层重度动脉闭塞患者手术前ESOguideline.CerebrovascDis2008;25:457–507 其他：人工瓣膜等第31页,共57页，星期六，2024年，5月心源性卒中溶栓与抗凝的问题如果在溶栓时间窗内是否溶栓？心源性卒中不是溶栓的禁忌症，NINDS研究、ECASS研究和ATLANTIS研究均未排除心源性卒中的患者如果不溶栓，是否抗凝？何时开始抗凝？心源性脑栓塞抗凝时机的问题有争论在TIA或小卒中后,可以立即开始抗凝治疗;但神经影像学检查显示大面积梗死(例如超过MCA供血区1/3面积)的严重卒中,应数周后再开始抗凝治疗(如4周)，这种决策应做到个体化第32页,共57页，星期六，2024年，5月4、降纤治疗：巴曲酶。建议：(1)脑梗死早期(特别是12小时以内)可选用降纤治疗;高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。(2)应严格掌握适应证、禁忌证。第33页,共57页，星期六，2024年，5月在全身低血压导致神经功能恶化的特殊情况下，医生可应用血管加压药来改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，推荐进行密切的神经功能和心脏监护（Ⅰ级推荐；C级证据）。在获得进一步的确定性疗效证据之前，大剂量白蛋白治疗尚不能用于大多数急性缺血性卒中患者（Ⅱb级推荐；B级证据）。药物诱导高血压治疗急性缺血性卒中的有效性尚未明确（Ⅱb级推荐；B级证据）。诱导高血压应仅在临床试验中使用。不推荐在急性缺血性卒中患者中通过扩容进行稀释血液治疗（Ⅲ级推荐；A级证据）。第34页,共57页，星期六，2024年，5月神经保护治疗在缺血性卒中发病时正在服用他汀类药物的患者，在急性期继续接受他汀类药物治疗是合理的（Ⅱa级推荐；B级证据）。目前，没有一种具有潜在神经保护作用的药物被证实能改善缺血性卒中的转归，不推荐使用其他神经保护药（Ⅲ级推荐；A级证据）。HBOT的疗效尚无定论，一些资料表明这种干预方法可能有害。因此，除继发于空气栓塞的卒中外，不推荐HBOT用于急性缺血性卒中患者的治疗（Ⅲ级推荐；B级证据）。第35页,共57页，星期六，2024年，5月急性神经系统并发症的治疗由于重度梗死患者发生脑水肿和颅内压增高的风险很高，因此推荐在卒中发病后第一天对神经功能恶化的征象进行密切监测，并采取措施降低水肿风险（Ⅰ级推荐；A级证据）。对于有恶性脑水肿风险的患者，应尽早考虑转入有神经外科专家的医疗机构。对于占位性小脑梗塞，减压术能有效预防和治疗脑疝形成和脑干压迫（Ⅰ级推荐；B级证据）。减压术治疗大脑半球恶性水肿有效并有可能挽救生命（Ⅰ级推荐；B级证据）。患者年龄以及患者和（或）其家属对预期转归的评价可能会影响手术决策。第36页,共57页，星期六，2024年，5月血压控制

——推荐意见准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。第37页,共57页，星期六，2024年，5月有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。第38页,共57页，星期六，2024年，5月血糖控制

——推荐意见血糖超过11.1mmol/L时给予胰岛素治疗。血糖低于2.8mmol/L时给予10%-20%葡萄糖口服或注射治疗。第39页,共57页，星期六，2024年，5月应该熟练掌握二级预防的重点处理推荐危险因素控制：高血压糖尿病脂代谢异常大动脉粥样硬化脑卒中患者的非药物治疗心房颤动的抗栓治疗非心源性栓塞性脑卒中的抗栓治疗第40页,共57页，星期六，2024年，5月第41页,共57页，星期六，2024年，5月第42页,共57页，星期六，2024年，5月第43页,共57页，星期六，2024年，5月第44页,