标准版健康体检表.docxVIP

医院标准体检表

医院标准体检表

姓名

性别

诞生

年月日

一寸

相片

民族

学历

职业

籍贯

婚否

现居住地

毕业学校或工作单位

既往病史

（以上由体检本人照实填写）

眼科

裸眼视力

右

改重视力

右改正度数：

医师意见

（签字）

1.眼科

2.耳鼻喉科

3.口腔科

左

左改正度数：

其他眼病

色觉检查

彩色图案及编码：正常□色弱□色盲□全色盲□

单色彩辨认：

红□绿□紫□蓝□黄□

耳鼻喉科

听力

右公尺

嗅觉

正常□迟钝□丧失□

左公尺

耳鼻咽喉

正常□非常□

耳鼻喉科非常

口腔科

唇腭：正常□非常□

牙齿：正常□非常□

口吃：否□是□

口腔非常

外科

身高：厘米

体重：公斤

医师意见

签字

皮肤:正常□非常□

面部：正常□非常□

颈部：正常□非常□

脊柱：正常□非常□

四肢：正常□非常□

关节：正常□非常□

外科非常

内科

血压

收缩压：kpa

舒张压：kpa

医师意见

签字

发育情形

良好□差□

神经系统

正常□非常□

呼吸系统

正常□非常□

心脏及血管

正常□非常□

肝

正常□非常□

脾

正常□非常□

胸部透视

正常□非常□

胸透非常

内科非常

肝功能

转氨酶：正常□非常□

医师意见

签字

转氨酶：正常□非常□

体检结论

总检医生签字

检查医院盖章