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慢性化脓性中耳炎

五官科护理查房

2010.11.24

概述

慢性化脓性中耳炎是中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。病变不仅位于鼓室，还可以侵犯鼓窦、乳突和咽鼓管。临床上以反复耳流脓、鼓膜穿孔和听力下降为特点；严重者可以引起颅内、外并发症。常见致病菌为金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌以及变形杆菌、克雷白杆菌等。

病因及发病机制

急性化脓性中耳炎治疗不彻底，病程迁延超过6~8周。

由于鼻、咽存在腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性化脓性鼻窦炎等疾病，导致中耳炎反复发作，经久不愈。

全身或局部抵抗力下降，如营养不良，慢性贫血，糖尿病等。婴幼儿免疫功能低下，患急性中耳炎时较易演变为慢性。

相关解剖结构

中耳位于外耳和内耳之间。包括鼓室、咽鼓管、乳突窦和乳突小房，为一含气的不规则腔道，大部分在颞骨岩部内。中耳是传导声波的主要部分，结构虽小，但极为重要。

鼓室是颞骨岩部内含气的不规则小腔，内有听小骨、韧带、肌肉、血管和神经。鼓室内面及上述结构皆覆有粘膜，此粘膜与咽鼓管和乳突小房内的粘膜相延续。

鼓室

也就是中耳腔，形状好像一个直立的火柴盒，是位于鼓膜和耳蜗底的中间空间。包括鼓膜、听骨链与鼓室肌。鼓膜在中耳的外侧，呈漏斗状，除保护中耳、内耳以外，主要起传音和扩音作用；听骨链由锤骨、砧骨、蹬骨依次连接而成，除有传声、扩音功能外，还有保护内耳的作用；鼓室肌由鼓膜张肌和镫骨肌这两块全身最小的肌肉组成，主要起对声音传递过程中的调节作用，由于二肌的相互作用，即使传入声波强度很大，也可减少其振动，保护内耳不受声波的损伤。

松弛部

紧张部

锤骨

砧骨

镫骨

咽鼓管

连通咽腔和鼓室，使鼓室和外界的大气压相等，以便鼓膜振动。咽鼓管分骨部和软骨部。骨部以其鼓室口开口于鼓室的前壁。软骨部紧连骨部，其内侧端开口于鼻咽部的侧壁，平对下鼻甲的后方，即咽鼓管咽口。幼儿的咽鼓管较成人短而平，腔径也较大，故咽部感染易沿咽鼓管侵入鼓室。咽鼓管咽口平时封闭，当吞咽或尽力张口时，其咽口张开，空气进入鼓室。

乳突窦及乳突小房

是鼓室向后的延伸。乳突窦是鼓室与乳突小房间的小腔，初生儿已发育完成。乳突窦向前开口于鼓室，向后与乳突小房相通连。乳突小房为颞骨乳突内的许多含气小腔。这些小房互相通连，其大小可因年龄和发育状况而不同。乳突窦和乳突小房内都衬以粘膜，且与鼓室的粘膜相连续，故可因中耳炎而感染至乳突窦和乳突小房。

乳突窦

鼓室

咽鼓管

乳突小房

临床表现

可分为三型：单纯型、骨疡型、胆脂瘤型。

单纯型间歇性耳流脓，量多少不等。分泌物为粘液脓，或稀薄或粘稠，一般不臭，鼓膜常呈中央性穿孔。听觉损伤为轻度传导性聋。

骨疡型耳持续性流粘稠脓，常有臭味，可有血丝或耳内出血。鼓膜边缘性穿孔、紧张部大穿孔或完全缺失。病人多有较重的传导性聋。

胆脂瘤型长期耳流脓，量多少不等，有特殊恶臭。鼓膜松弛部穿孔或紧张部后上方有边缘性穿孔。听觉检查一般有不同程度的传导性聋。

颅内并发症病人可出现头痛、发热、恶心、呕吐等症状，表明炎症已由骨质破坏处向颅内扩散。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎最容易产生颅内并发症。

胆脂瘤发生于中耳，是一囊性结构，内壁为鳞状上皮，上皮外为纤维组织囊，其内充满脱落坏死的上皮及角化物，因其中含有胆固醇结晶，故称胆脂瘤，实非真性肿瘤。

辅助检查

耳镜检查鼓膜穿孔大小不等，可分为中央性和边缘性两种：如穿孔四周均有残余鼓膜环绕，无论其位于鼓膜的中央或周边，皆称为中央性穿孔；如穿孔的边缘有部分或全部已达鼓沟，该处无残余鼓膜，则名为边缘性穿孔。从穿孔处可见鼓室内壁粘膜充血，肿胀，或增厚，高低不平，或有肉芽、息肉，大的肉芽或息肉可循穿孔伸展于外耳道，穿孔被遮盖。鼓室内或肉芽周围及外耳道内有脓性分泌物。

听力检查纯音听力测试显示传导性或混合性听力损失，程度轻重不一，少数可为重度感音性听力损失。

乳突X线片、CT扫描等有助于诊断。单纯型无骨质破坏征；骨疡型有骨质破坏征；胆脂瘤型可见圆形或椭圆形的透亮区。

治疗要点

原则消除病因，清除病灶，通畅引流，控制感染，恢复听力。

药物治疗局部应用抗生素滴耳剂，炎症急性发作时，宜全身应用抗生素。

手术治疗可根据病情选择鼓室成形术、乳突根治术等。

护理措施

正确使用呋麻液滴鼻，以保持咽鼓管引流通畅。

指导病人正确使用滴耳剂，用药前应用3%的过氧化氢彻底清洗外耳道内脓液，然后滴用抗生素。

密切观察病情变化，注意有无发热、头痛、恶心呕吐等情况，防止发生颅内、外并发症。

对有颅内并发症者，应密切观察生命体征的变化，及时准确使用降颅压药物，全身使用足量抗生素，保持大便通畅，以