北京人寿北京市医保补充团体医疗保险（互联网专属）产品说明.pdf

北京人寿保险股份有限公司

北京人寿北京市医保补充团体医疗保险（互联网专属）产

品说明

在本说明中，“我们”、“本公司”均指北京人寿保险股份有限公

司，“本合同”指投保人与本公司之间订立的“北京人寿北京市医保

补充团体医疗保险（互联网专属）合同”。

一、产品基本特征

（一）保险责任

在本合同保险期间内，我们按照下列约定承担保险责任：

【医保内医疗费用保险金】

被保险人经指定医疗机构诊断并接受门诊、住院或其他本合同

约定的治疗、检查，对于该被保险人因此在指定医疗机构内支出的

必需且合理的、符合当地基本医疗保险范围以内的医疗费用（以下

简称保障内医保内医疗费用），我们按照本合同的约定向医疗保险金

受益人给付医保内医疗费用保险金。

【医保外医疗费用保险金】

被保险人经指定医疗机构诊断并接受住院或其他本合同约定的

治疗、检查，对于该被保险人因此在指定医疗机构（不包括基本医

疗保险定点社区卫生服务机构）内支出的必需且合理的、在当地基

本医疗保险范围以外的医疗费用（以下简称保障内医保外医疗费用），

我们按照本合同的约定向医疗保险金受益人给付医保外医疗费用保

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险金。

【特定药品医疗费用保险金】

被保险人经指定医疗机构的专科医生诊断并开具处方，在本合

同约定的指定医疗机构、药店（本合同约定的药店范围，由投保人

与我们约定，并在本合同上载明）购买和使用本合同约定的特定药

品，对于该被保险人因此在指定医疗机构、药店支出的必需且合理

的该特定药品医疗费用（以下简称保障内特定药品医疗费用），我们

按照本合同的约定向医疗保险金受益人给付特定药品医疗费用保险

金。

【特别注意事项】

在本合同保险期间内，被保险人发生的符合约定的保障内医保

内医疗费用、约定的保障内医保外医疗费用和约定的保障内特定药

品医疗费用，统称为保障内费用。

投保人、我们可以就上述“本合同约定的治疗、检查”的具体

内容进行约定，并在保险单上载明。

投保人、我们可以就上述“必需且合理的、当地基本医疗保险

范围以内及以外的医疗费用”的具体内容进行约定，并在保险单上

载明。

保险金计算，在扣除被保险人按照基本医疗保险或公费医疗的

有关规定取得的医疗费用补偿及约定的免赔额后，按本合同约定的

给付范围和给付比例，在对应的保险金额内给付保险金。

本合同项下各被保险人名下的各项保险责任的免赔额、赔付比

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例，由投保人在投保时与我们约定，并在保险单上载明。除本合同

另有约定外，医保内医疗费用保险金免赔额为本合同保险期间对应

年度北京市基本医疗保险大病保险起付标准。

若被保险人在本合同生效日前罹患特定既往症，则我们根据约

定的给付比例计算保险金，该给付比例由投保人和我们双方约定，

并在保险单上载明。

若被保险人未以基本医疗保险身份就诊并结算的，则我们根据

另行约定的给付比例计算保险金，该给付比例由投保人和我们双方

约定，并在保险单上载明。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，我们自保险期间届满

之时不再承担保险责任。

本合同约定的特定药品由投保人在投保时与我们约定，并在保

险单上载明。特定药品清单，以我们最新公布信息为准，我们保留

对特定药品清单进行变更的权利，将根据医疗水平的发展对特定药

品清单进行更新。

医保内医疗费用保险金、医保外医疗费用保险金和特定药品医

疗费用保险金统称为医疗保险金。我们向同一被保险人累计给付医

疗保险金之和以该被保险人名下的保险金额为限。当被保险人发生

的保障内费用同时符合医保内医疗费用保险金、医保外医疗费用保

险金和特定药品医疗费用保险金给付条件中的两项及以上时，对于

同时符合的部分费用，我们将按约定的理赔顺序给付保险金。本合

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同项下各被保险人医疗保险金的理赔顺序，由投保人在投保时与我

们约定，并在保险单上载明。

【补偿原则】

我们在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的保障内费

用已从其他途径获得补偿，且