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护理实习生输错外用药根因分析及改进措施

近期我院发生1例护理实习生误将外用冲管的呋喃西林接入静脉通路的护理不良事件,护理管理人员运用RCA和PDCA管理结合的方式对此事件进行了分析,并提出改进对策应用于临床。

一、事件回顾

患者男,38岁。因诊断为“右下肢多发开放性粉碎性骨折”收入骨科病区。

患者术后24h持续右下肢VSD负压吸引,冲洗药物为呋喃西林溶液500ml,1次/d。

事发当天,责任护士的实习学生在老师不在身边时主动为患者换药,误将外用呋喃西林溶液接入静脉通路。

3min后老师发现错误并迅速撤下呋喃西林,遵医嘱为患者静脉推入2ml地塞米松,严密观察72h,

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