医学教程 等级医院复审追踪检查路径(检验科).doc

XXXX医院

等级医院复审追踪检查路径（检验科）

一、临床检验组检查人员及安排

1、检验检查组由2人组成，检查时间为二天。

2、检查范围：检验科、发报告的临床实验室及被追踪到的相关临床科室和职能部门。

二、时间安排

1、检查者自行安排：听取汇报，查阅各类文件。主要包括：质量手册、程序文件、SOP和记录表单。检查过程中应重点了解文件的规范性、可操作性和覆盖面等,并抽查2-3名技术人员，了解其对质量体系文件的理解和掌握情况。

2、现场检查和追踪检查。

3、，撰写检查总结。

三、检查方法

参照《2018版三甲医院评审标准》中的评审方法，采取问、听、看、查阅文件、现场检查和追踪检查相结合的方式，完成检查内容。

四、追踪检查内容和方法

1、抽取近2年新开展的项目2项，按4.16.1.4的评审要点检查

2、检查所提供的检验项目和参加室间质评检验项目一览表

3、是否常规开展室内质控、未参加室间质评项目的替代评估方案

4、开展的项目能否满足临床诊疗需求、项目开展的地点（实验室），重复开展情况、保证每一项结果的准确性，结果报告时间满足临床诊疗需求，报告单格式规范统一

5、随机抽查2-4个项目（具体项目数量和种类，由检查者自行决定）

6、相关仪器校准验证、相关仪器分析性能评估

7、收费是否符合要求

8、SOP试剂证书、出入库登记、相关仪器操作卡、标识、相关仪器的档案（包括说明书、校准、维护、维修、保养记录等）

9、查检验科危急值登记报告本、危急值登记与报告、（结果复检、病人信息、电话报告时间、报告人、临床接电话人、报告失败处理、第二次报告时间间隔、是否补发正式报告等）

10、现场抽查2人了解对危急值报告和范围的熟悉程度、追踪临床科室对对应危急值报告的应答和处理（重点查登记）