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非管制类全身麻醉剂管理制度

为加强非管制类全身麻醉剂的管理，在保证该类药品临床合理需求的同时严防流入非法渠道，《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医疗机构药事管理规定》卫医政发〔2011〕11号、《广东省卫生健康委办公室关于开展全省医疗机构麻醉药品和精神药品等特殊药品管理专项整治工作的通知》（粤卫办药政函[2021]4号)和《广州地区医疗机构全身麻醉剂使用管理指引（试行）》，结合我院实际，特修定本制度。

本制度所涉及的非管制类全身麻醉剂，不包括已列入麻醉药品、第一类精神药品管理的品种。

一、管理组织及培训考核

(一)药事管理与药物治疗学委员会下的特殊管理药品管理工作组负责本院非管制类全身麻醉剂的使用管理及监督检查。

(二)进行麻醉药品、第一类精神药品专项培训考核时，需增加非管制类全身麻醉剂的药品管理、合理使用相关内容。

二、处方开具

（一）全身麻醉剂处方（医嘱）应由接受过全身麻醉剂相关知识培训的医师开具。

（二）医师须依据麻醉剂临床使用规范、药品说明书等开具处方（医嘱）并合理使用。

（三）全身麻醉剂仅限本院麻醉手术室及有相关诊疔用药需要的科室使用，不得把药物直接发给患者。

（四）全身麻醉剂一般应由麻醉医师使用，部分药效强、安全风险较大的全身麻醉剂须由经验丰富、技术熟练、经过专门培训的麻醉医生使用，具体按药品说明书等执行。在麻醉剂的使用场所必须配备完备的抢救设施，并实施完善的监测。

三、采购、使用管理

（一）医院配备的全身麻醉剂品种必须与执业范围及所施行的手术、操作或检查类别相符。

（二）采购非管制类全身麻醉剂，应严格审核供应商资质，并根据本院临床实际需求进行采购，保持合理库存。

（三）采购品种必须在我院《基本用药供应目录》范围内，每次采购计划有药剂科主任审批。

（四）非管制类全身麻醉剂必须列入A级高警示药品进行管理。

四、重点品种管理

（一）流弊后容易对社会造成危害的非管制类全身麻醉剂品种列为重点管理品种（以下简称重点品种），重点品种目录将根据有关文件要求适时进行调整。

（二）重点品种除了列入A级高警示药品管理外，还应采用带锁存放柜或智能药柜进行分区储存。

（三）药房、临床科室的重点品种实行基数管理和专账管理，应严格控制贮存基数不超过一周常用量。基数的设立审批流程同麻醉药品和第一类精神药品。

（四）临床科室从药房领出但医嘱未执行完毕的重点品种应存放于带锁专柜，并完成交接班记录。

（五）临床科室使用重点品种后须回收空瓶，凭空瓶和药品消耗数到相应药房补充药品。

（六）手术室的重点品种纳入带锁专柜管理，麻醉医师须将空瓶归还药房进行核对。

（七）药房应及时将回收的空瓶作为医疗垃圾处理，并与医疗垃圾回收人员做好交接记录。

（八）药房领用非管制类全身麻醉剂重点品种时应凭药品消耗数到药库领药。

五、安全管理

（一）药房、药库、手术室等重点部门的储存区域应设有安全视频监控系统，以监控重点品种的取药及回收药品等行为，视频监控系统与医院视频监控中心连网。

（二）相关监控视频保存期限原则上不少于180天，监控中心应每天检查监控设施是否处于正常状态，并做好记录。

（三）发生全身麻醉剂被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，应立即保护现场，通知安保中心派人到场控制局面，同时报告所在部门负责人和医务科、药剂科、保卫科的主任；节假日和夜间如发生突发事件，立即通知行政总值；紧急处置完成后由上述部门分别向其分管院长和区市卫生行政部门、公安机关及药品监督管理部门报告。

（四）发现全身麻醉剂出现流弊等情况时，应及时报告所在市公安机关及区市卫生行政主管部门。

（五）在临床诊治过程中，如发现存在麻醉、兴奋、致幻等作用的新的、可疑的药品，应及时报药剂科，由药剂科报送市公安机关、卫生行政主管部门和药品监督管理部门。

六、监督检查

（一）药剂科应定期对非管制类麻醉用药的使用情况进行监测，对用量异常增高的，要督促相关科室分析原因并进行整改。

（二）药学部门每季度检查使用科室全身麻醉剂的安全保管情况及重点品种的基数管理情况，发现问题及时处理并督促整改。

（三）特殊管理药品管理工作组每季度对本院全身麻醉剂的管理及使用进行专项俭查，有记录、有反馈，发现问题及时整改，检查结果报药事管理与药物治疗学委员会。

备注：目前列入重点管理的全身麻醉剂包括但不限于：七氟烷、异氟烷、丙泊芬、环泊芬等，重点管理目录将根据有关文件要求进行适时调整。