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冠心病诊治进展ACS心肌梗死分类的名称变迁1980年代以前透壁非透壁（心内膜下）1980～90年代Q波非Q波1990年代以后ST抬高性(STEMI)非ST抬高性(NSTEMI)急性冠脉综合征冠心病诊治进展急性心肌梗死治疗与预后变迁1960年代以前：消极治疗住院死亡率30%～40%1960～80年代：被动治疗CCU建立干预并发症住院死亡率15%～20%1980～90年代：主动治疗限制梗死面积开通罪犯血管住院死亡率7%～10%冠心病诊治进展病因冠状动脉粥样硬化：占95%其它：冠状动脉栓塞主动脉夹层累及冠状动脉冠状动脉炎冠状动脉先天崎形冠心病诊治进展诱因50%无诱因常见诱因有：情绪激动或精神紧张过度体力活动过度饱餐或高脂肪餐强冷刺激手术或感染冠心病诊治进展发病机制冠状动脉新鲜血栓急性堵塞约占AMI的90%血栓均发生在粥样斑块的基础上3/4有斑块破溃及/或出血约90%STEMI(透壁性心梗)是由冠脉血栓形成引起NSTEMI(非透壁性心梗)仅10%冠心病诊治进展发病机制冠状动脉痉挛AMI后12h内冠脉造影有冠脉痉挛者占40%多发生在冠脉病变的基础上AMI患者冠脉造影约10%冠脉正常冠心病诊治进展发病机制冠状动脉粥样硬化固定性狭窄多支冠脉病变→冠脉贮备↓↓→心肌缺血(特别是心内膜下)→NSTEMI(多数)→STEMI(少数)冠心病诊治进展症状1/4～1/3的AMI无症状或症状轻微未就医1/4～1/3的AMI死于院外1/3～1/2的AMI就医2005年美国75万AMI,1/3死于24h内冠心病诊治进展先兆症状1/3无先兆症状先兆症状多在AMI前一周，常见有：心绞痛发作频繁、加重胸部症状(胸闷、气短、心前区隐痛、紧缩或压迫感等)消化道症状(食欲减退、恶心呕吐、腹痛腹胀、呃逆等)局部病灶缺乏的异常疼痛(牙痛、咽痛、颈痛、肩背痛等)冠心病诊治进展疼痛典型：胸骨后剧痛持续时间30min，硝酸甘油无效不典型：上腹痛、颈痛、肩痛、牙痛、咽痛、背痛、肢体痛等，约占10%局部病灶缺乏的异常疼痛10%～50%患者无疼痛，老年人多见冠心病诊治进展心衰占30%～50%患者主要为急性左心衰右室梗死者可出现右心衰伴血压下降冠心病诊治进展低血压、休克约占20%患者梗塞面积40%冠心病诊治进展晕厥、猝死晕厥多见于下后壁AMI猝死约占AMI的1/350%的死亡发生在发病后1h内冠心病诊治进展胃肠道症状恶心呕吐、腹痛、腹胀、呃逆等多见于下壁AMI冠心病诊治进展神经系统症状AMI→心排↓→脑供血↓→急性脑血管意外急性脑血管意外→心排↓→AMI二者并存称心脑综合征冠心病诊治进展全身症状发热(约1/3患者)、出汗等冠心病诊治进展体征多无特异性体征???一般体征T、P、R、BP???心脏体征S1↓、奔马律、心律失常心脏杂音、心包摩擦音???心外体征肺部湿罗音、颈静脉怒张和异常搏动上腹压痛冠心病诊治进展实验室检查???一般检查