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DRG2.0版分组逻辑与升级亮点解析

在国家医保局的指导下，CHS-DRG技术指导组组织相关专家，在全面分析

数据的基础上，历时2年的论证分析,编制了《国家医疗保障疾病诊断相关分组

（CHS-DRG）分组方案（2.0版）》（以下简称CHS-DRG（2.0版））。该版

本充分吸纳临床和医保的意见与建议,深入分析医保数据规律，更加科学合理、

契合临床的实际情况。

工作背景

国家医疗保障疾病诊断相关分组（ChinaHealth-careSecurityDiagnosis

RelatedGroups,CHS-DRG）是DRG付费理论和我国医疗保障实践相结合的

成果，也是以我国医疗服务特点和医保实际费用数据为基础形成的，用于全国医

保DRG付费的统一权威分组版本。

201年10月，国家医保局发布《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组

方案（1.0版）》，形成了376个核心分组。在此版本基础上，CHS-DRG技术

指导组总结数据规律和改革城市经验，不断对分组方案进行迭代升级，陆续发布

了《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.0修订版）》

和《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》。目

前已在全国近200个统筹区进行应用。

关键技术和路径

分组逻辑

基于住院结算清单信息，将具有相似临床特征、资源消耗水平和治疗结果的

住院病人归为同一组。首先，主要考虑解剖部位、病因和临床表现，参照疾病诊

断分类与代码（ICD-10）,将病例分入主要诊断大类（MDC）;其次，在每个

MDC之下，根据具体的治疗方式，经临床专家论证，分成外科手术、非手术室

操作以及内科诊疗三类核心分组（ADRG）;最后，在每个ADRG下，考虑病

例个体特征，通过数据分析，定位影响分组的关键因素（国家版分组方案主要考

虑合并症或并发症的影响），形成外科手术、非手术室操作以及内科诊疗三类细

分组（DRG）,应用于质量评价和费用支付。DRG分组逻辑见图1O

病例

主妾诊断

内科诊疗菲手术室11作外科手术

ADRGADRGADRG

II

扃例的其他个体特征，合并症或并发症

非手术重M外科手术

DRGDRGDRG

图1DRG分组逻辑

分组原则

CHS-DRG分组按照〃治疗路径相似，资源消耗相近〃的原则，兼顾临床论证

和统计分析。

一是体现技术差异。体现诊疗过程中使用技术变化和差异。可以是疾病性质

或治疗术式的不同导致的差异,也可以是一类设备或药品带来的技术升级导致的

差异，但非针对单个产品独立分组。例如，将血液专业中的异体骨髓/造血干细

胞移植组，依据是否净化拆分成两个组。

二是应用特征入组。以诊疗过程中的核心治疗为特征,将其作为分组条件,

不以中间的过程性操作步骤进行分组。例如，阑尾切除病例,以切除术这一核心

操作作为分组条件，麻醉或探查等必需的过程性操作不作为分组条件，但统计其

对资源消耗的影响。

三是预留管理空间。按照治疗路径相似,资源消耗相近〃的原则，平均费用

上下一倍范围内病例纳入同组管理，为临床医生疾病治疗过程中选择合理治疗手

段或升级技术留出空间。

成组标准

结合临床论证和数据验证结果判断是否可以独立成组,保证分组结果的稳定

性，实现同一病组下质量和费用的横纵可比。成组主要考虑病例数量及例均费用，

具体数据标准如下。