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国家开放大学（中央广播电视大学）报名登记表
姓名性别□男□女政治面貌
证件类型□身份证□军人□其他证件号码
基出生日期民族在职状况
本照片
婚姻状况□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他
信
息户口性质□城镇户口□农村户口籍贯户籍所在地
手机号码固定电话E-mail
通信地址邮编
一志愿：
报□专科学习□2.5年
名报读层次□本科报读专业二志愿：形式□3年
信
息
教学点名称是否电大毕业□是□否
原学历层次原毕业学校毕业时间
最原学科原学科门类原学历学习类型□自考□非自考
高
原学历所学专业原学历毕业证书编号
学
历原学历证明材料证明材料编号
原学历姓名原学历证件号码
入学测试成绩
学生本人郑重确认并承诺：
1、本人已阅读国家开放大学（中央广播电视大学）招生简章，理解并认可开放教育为主要面向成人在职
从业人员开展的非全日制教育，属成人教育范畴，采取业余学习形式。
2、本人已了解报名专业入学条件要求，本人报名时所持学历属于国民教育系列，本人各项条件均符合报
名入学条件要求。
3、本人愿意按要求提交相关材料，接受开放大学、广播电视大学、教育部组织的入学资格审核，同时了
解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，若若未未能能通通过审核将不予过审核将不予在教在教育部进行育部进行学学
解本人的入学资格在入学前和毕业前还须经过教育部相关部门的审核，
籍注册及学习，不能毕业和进行毕业证书电子注册。
4、本人承诺所提供的一切证明材料和填写的个人信息真实、有效，若有不实或不符合条件情况，一经查
实，本人愿意承担完全责任和因此产生的一切后果（包括取消学籍、不予颁发毕业证书、追回各类证件和不予
退还已缴纳费用等）。
、本人愿意参加国家开放大学（广州）、市广播电视大学开放教育学习，学习方式为面授辅导和利用通
5XX
讯网络与多媒体技术进行的网上自主学习，资源承担通讯网络费用。
以上承诺真实、有效，是承诺人本人的真实意愿。
学生本人（承诺人）签字：日期：年月日经办人：
审核人审核人
教学点省级电大
审核意见盖章审核意见盖章
年月日年月日
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